Få kliniska begrepp används lika ofta som skällsord. Antisocial personlighetsstörning betecknar ändå något bestämt: ett varaktigt mönster av att strunta i och kränka andras rättigheter, som funnits sedan tonåren och går att se inom flera livsområden. Det är inte ett annat ord för brottsling, inte filmernas psykopat, inte en förutsägelse. Det är en beskrivning, och en beskrivning säger varken varför eller hur länge.
Vad diagnosen omfattar
Störningen beskriver ett sätt att fungera som är stabilt över tid, inte en dålig period, och diagnosen ställs först i vuxen ålder, med spår av en uppförandestörning redan i barndomen. Det kravet gör det omöjligt att sätta etiketten på någon vars svårigheter uppstått nyligen, efter ett trauma eller ett beroende.
Sättet att fungera måste också vara genomgripande, synligt i arbetet, i familjen, bland vänner, inte bara i en enda relation. Beteenden som bara uppträder under maniska eller psykotiska episoder, eller under påverkan av en substans, kräver en annan läsning.
ICD-11 har bytt angreppssätt: klassifikationen beskriver numera en personlighetsstörning utifrån dess svårighetsgrad och utifrån framträdande drag, däribland dissocialitet, snarare än utifrån vattentäta kategorier.
Störningen är fortfarande ovanlig i befolkningen i stort, oftare diagnostiserad hos män och betydligt mer företrädd inom kriminalvården. Mycket av det man tror sig veta kommer alltså från människor man mött i fängelse, vilket inte beskriver alla som berörs.
Antisocial, asocial, psykopat: tre olika ord
Förvirringen ligger på tre nivåer.
Antisocial är inte asocial. I vardagsspråket kallas en blyg person, eller någon som är obekväm i grupp, för antisocial. Det kliniska begreppet betyder motsatsen: inte ett tillbakadragande från andra, utan en kränkning av deras rättigheter. Många av dem som berörs är sällskapliga.
Antisocial är inte psykopat. Psykopati är ingen diagnos i de officiella manualerna: det är ett närliggande begrepp, bedömt med särskilda instrument, som betonar affektiva drag som ytlig anknytning, avsaknad av skuldkänslor eller charm använd som redskap. De två överlappar delvis, och riktningen spelar roll: de flesta som bedöms som psykopater skulle uppfylla de antisociala kriterierna, medan bara en minoritet av dem som fått diagnosen antisocial personlighetsstörning når höga poäng på psykopatimått.
Diagnosen är ingen anklagelse, och ingen ursäkt heller: ingen klinisk kategori tar bort ansvaret för det man gör, och ingen ställs på distans, om ett ex eller en kollega.
Hur det visar sig
De kliniska beskrivningarna kretsar kring några få axlar, aldrig alla närvarande i samma grad.
- Impulsiviteten: att besluta i stunden, utan framförhållning, med konsekvenser som andra får ta.
- Irritabiliteten: en ilska som stiger snabbt, ibland ända till aggression, ofta utlöst av upplevd brist på respekt.
- Likgiltigheten inför säkerhet, den egna såväl som andras, med upprepat risktagande.
- Den varaktiga ansvarslösheten: ekonomiska, yrkesmässiga eller föräldrarelaterade åtaganden som bara hålls periodvis.
- Bedrägligheten: att ljuga, att manipulera för vinning eller för nöjes skull.
- Avsaknaden av ånger: att bortförklara den skada man orsakat, eller att tona ner den.
Två saker återkommer i berättelser i första person och syns knappt i de listorna. Först ledan: en hög tröskel för stimulans, en känsla av tomhet när ingenting händer, som driver mot risk långt säkrare än elakhet gör. Sedan de åtföljande tillstånden, beroende, depression, ångest, andra personlighetsstörningar, så vanliga att en isolerad bild är undantaget.
Ursprung och förlopp
Ingen enskild orsak har identifierats. Data pekar mot ett samspel mellan en ärftlig del, som gäller dimensioner som impulsivitet eller emotionell reaktivitet, och en tidig miljö: misshandel, vanvård, instabilitet, våld, utsatthet. Ingen av de två räcker, och de flesta barn som utsätts för svåra uppväxtvillkor utvecklar inte störningen.
Förloppet är den punkt som är sämst känd. De mest synliga beteendena, de som hänger ihop med impulsivitet och regelbrott, tenderar att mildras med åldern, ofta från trettioårsåldern. Det fyndet är stabilt. Det som fortfarande diskuteras är vad som mildras: förhållandet till andra tycks röra sig långsammare än handlingarna. Inget av detta går att förutsäga för en enskild person utifrån enbart diagnosen.
Behandling: det etablerade och det omdiskuterade
Det finns inget läkemedel mot störningen i sig, och förväntan på en behandling som skulle lösa frågan får inget svar. Läkemedel kan rikta sig mot det som följer med: ett beroende, en depression, en funktionshindrande impulsivitet.
De psykosociala insatserna är huvudvägen: strukturerade program inriktade på ilskehantering och problemlösning, arbete med förmågan att föreställa sig sina egna och andras mentala tillstånd, samtidig behandling av beroendet. De internationella rekommendationerna lutar åt det hållet med försiktighet, eftersom resultaten är blygsamma och studierna få.
Debatten handlar mindre om effekt än om engagemang: initiativet kommer ofta utifrån, ett domstolsbeslut, en arbetsgivare, en partner. Hjälp som tas emot under tvång fungerar sämre än hjälp man själv bett om, utan att den för den skull blir onödig. Och tanken att det inte skulle tjäna något till att erbjuda stöd håller inte.
... och kärlekslivet
En varaktig relation är möjlig, på samma grund som vilken annan som helst, bara gjord mer uttalad: åtaganden som hålls över tid, verklig gottgörelse efter en skada, en utomstående när ett ämne växer sig större än paret. Det som gör den hållbar är inte att diagnosen försvinner utan den pålitlighet som visar sig månad efter månad.
Det som verkligen hjälper en partner ryms i få saker. Att se på handlingar snarare än ord, över tid, för det är där ett sätt att fungera går att läsa. Att komma ihåg att en etikett inte förutsäger något användbart åt något håll: den anklagar ingen och lugnar ingen. Och att veta att sätta tydliga gränser, och sedan ge sig själv rätten att gå om de inte respekteras, inte är brist på stöd utan det som håller relationen levbar.
För att prata om det fungerar det bättre att beskriva det man lever med än att lägga fram ordet ensamt, som drar med sig för mycket fiktion: impulsiviteten, ledan, hur ilskan stiger och vad som får den att lägga sig. Att också säga vad som finns på plats, en behandlingskontakt, regler, personer man står till svars inför.
En sista sak, utan omsvep. Om en relation innehåller våld, hot eller rädsla är den andres diagnos inte ämnet och behöver inte förstås innan man agerar: sådana situationer hör hemma hos professionella och särskilda verksamheter, inte hos partnern ensam.