Ordet används mycket och betecknar sällan det som det verkligen betecknar. Bulimia nervosa är varken att äta för mycket en festkväll eller en brist på viljestyrka. Det är en ätstörning där episoder som upplevs med en kontrollförlust följs av beteenden som ska upphäva deras verkan. Vikten ligger oftast inom det normala, så att tillståndet inte syns utifrån, inte heller för de närmaste. Det är ett allvarligt tillstånd, och det går att behandla.
Vad diagnosen omfattar
Diagnosen vilar på tre delar som hör ihop. Först hetsätningsepisoder: att på kort tid få i sig en mängd mat som är klart större än vad de flesta människor skulle äta under samma omständigheter, med känslan av att inte kunna sluta. Denna kontrollförlust är kärnan i definitionen, mer än mängden i sig.
Sedan återkommande kompensatoriska beteenden som ska förhindra viktuppgång: självframkallade kräkningar, laxermedel eller vätskedrivande medel, fasta, driven träning. Slutligen en självkänsla som i alltför hög grad vilar på vikt och kroppsform.
De nuvarande klassifikationerna lägger till ett frekvenskriterium, i storleksordningen minst en gång i veckan under flera månader, och utesluter diagnosen om episoderna uppträder uteslutande under en anorexia nervosa. En enstaka episod under en svår period utgör alltså ingen ätstörning.
En störning som inte syns
Det är dess mest förvirrande egenskap. Till skillnad från anorexia nervosa förändrar bulimia nervosa i regel inte kroppsformen: vikten ligger oftast kring genomsnittet, ibland över, och ingenting i utseendet signalerar något alls.
Till denna biologiska osynlighet läggs en organiserad osynlighet: hetsätningen sker nästan alltid i ensamhet, omgiven av intensiv skam. Många människor lever i åratal med ett intakt socialt och yrkesmässigt fungerande, utan att tala med någon om det.
Följden är dokumenterad: tiden mellan de första symtomen och en behandlingskontakt är lång, och ännu längre hos dem som inte motsvarar den förväntade bilden av störningen, särskilt män och äldre vuxna. Närstående som inte har sett något har inte missat något: det fanns ingenting att se.
Kretsloppet som håller sig själv vid liv
Bulimia nervosa organiserar sig i en slinga, och att förstå den slingan förändrar blicken på den. I början finns mycket ofta en restriktion, i maten eller i tanken: att hoppa över måltider, förbjuda sig kategorier av livsmedel, hålla ut hela dagen. Långvarig svält ökar kraftigt sannolikheten för en hetsätning, en väl belagd fysiologisk mekanism och inte en karaktärsbrist. Hetsätningen inträffar, ger en kort lättnad och därefter en betydande ångest. Kompensationen svarar på den ångesten och drar mekaniskt i gång nästa dags restriktion.
En punkt oskadliggör en central föreställning i störningen: de kompensatoriska beteendena är till stor del verkningslösa mot det som de påstår sig upphäva. Självframkallade kräkningar avlägsnar bara en del av det som har ätits, och laxermedlen verkar nedströms om upptaget av näringsämnena. Vad de däremot åstadkommer är verkliga medicinska skador.
De vanligaste förväxlingarna
Hetsätningsstörning innehåller episoder av samma slag, med samma kontrollförlust, men utan regelbundna kompensatoriska beteenden. Det är en egen och vanligare diagnos, och den är inte lindrigare för att den inte åtföljs av utrensning.
Anorexia nervosa kan också innefatta hetsätningsepisoder och utrensning. Skiljelinjen är alltså inte ”vem som får sig att kräkas”: när en påtagligt låg vikt föreligger är den diagnos som ställs anorexia nervosa.
Kvar står myterna. ”Bulimisk” är inte ett adjektiv för en stor aptit, och att använda det så bagatelliserar en allvarlig störning. Det är ingen fråga om viljestyrka: ingen slutar genom ett beslut. Det gäller inte bara tonårsflickor, utan också män, vuxna, alla miljöer och alla kroppsstorlekar. Och det är inte fåfänga, inte ens när personens eget tal bara handlar om vikt.
Medicinska komplikationer och behandling
De utrensande beteendena har bestämda kroppsliga effekter: erosion av tandemaljen, svullnad i spottkörtlarna, skador på matstrupen, ihållande mag-tarmbesvär. Den allvarligaste risken gäller elektrolytrubbningar, i synnerhet sjunkande kalium, som kan ge rubbningar i hjärtrytmen: därför ingår medicinsk uppföljning, med blodprov, i vården även när personen mår bra. Att sluta med laxermedel improviserar man inte heller på egen hand: det för med sig övergående effekter som behöver följas av en läkare.
På behandlingssidan har strukturerade psykoterapier inriktade på ätstörningar det starkaste underlaget hos vuxna, med regelbundna måltider som första hävstång, just därför att det bryter restriktionsslingan. Hos ungdomar är familjeinriktade metoder också dokumenterade. Ett antidepressivt läkemedel ur gruppen selektiva serotoninåterupptagshämmare har en indikation vid denna störning och minskar hetsätningarnas frekvens; det kompletterar psykoterapin utan att ersätta den.
Förloppet varierar: många människor blir betydligt bättre, återfall förekommer och innebär inte ett misslyckande. Ingen individuell prognos kan läsas ur enbart diagnosen.
... och kärlekslivet
De delade måltiderna samlar svårigheten, och det är ofta där paret spänner sig. Det som hjälper en partner ligger först och främst i ett avstående: att inte kommentera vare sig mängderna, kroppen (komplimanger för en viktnedgång räknas också) eller vad som ligger på tallriken. Att äta normalt för egen del och tala om annat gör mer än en uppmuntran. Att välja stället i förväg, känna till menyn, inte göra måltiden till den enda delade stunden: dessa detaljer tar bort mycket press.
Tiden efter måltiden är ofta den svåraste, och något inplanerat just då hjälper mer än frågor. Att övervaka, räkna eller förhandla placerar partnern som kontrollant, flyttar konflikten till relationen och ersätter ingen uppföljning.
Hemligheten tynger också intimiteten: skam över kroppen, trötthet, undanflykter för att dölja en hetsätning kan läsas som ointresse trots att de inte är det. Etiketten förutsäger varken förmågan att älska eller hur hållbar en relation är.
Vad gäller stunden att tala om det finns ingen regel: många nämner först ett konkret behov, som förhållandet till delade måltider, och sparar hela historien till dess att förtroendet finns. Ingenting tvingar någon att säga allt för att bli respekterad. Och vården förblir personens och hennes yrkespersoners område: en partner kan följa med, men kan inte vara behandlingen.