Nästan alla har ett fysiskt drag som de helst hade sluppit. Dysmorfofobi börjar där det draget slutar vara en irritation och blir en tanke som återkommer, slukar timmar och styr hela dagen. DSM-5 placerar den bland tvångssyndrom och relaterade tillstånd, under namnet kroppsdysmorfisk störning. Varken fåfänga eller en svacka i självförtroendet som en komplimang skulle rätta till.
Vad dysmorfofobi omfattar
Störningen definieras av en alltuppslukande upptagenhet av ett eller flera utseendefel som andra inte ser, eller bedömer som obetydliga. Det är inte felets existens som ställer diagnosen, utan avståndet mellan det personen uppfattar och det en betraktare lägger märke till. En knappt märkbar asymmetri, en hudstruktur, en hårlinje tar då oerhört stor plats.
Till detta kommer upprepade beteenden som ska dämpa oron, och en verklig påverkan: timmar som slukas, inställda planer, ett arbete som vittrar sönder. Utan den påverkan talar man om ett komplex, inte om en störning.
De områden som oftast nämns rör ansiktet och huden: näsa, hy, ärr, hår. Men vilken kroppsdel som helst kan bli föremål för det, och fokus flyttar sig ibland genom åren.
Debuten ligger vanligen i tonåren, när utseendet får en ny social tyngd: störningen tas då för en fas. Den drabbar män och kvinnor i ungefär samma utsträckning, tvärtemot föreställningen att det skulle vara en kvinnosak.
Beteendena som håller upptagenheten vid liv
Det är de, mer än tanken, som håller störningen på plats.
- Kontrollera: spegeln, skyltfönstret, frontkameran. Omvänt undviker vissa personer varje spegelbild: båda ytterligheterna svarar mot samma ångest.
- Jämföra: att gå igenom ansiktena runt omkring. Den handlingen är ofta mental och därmed osynlig utifrån.
- Kamouflera: smink, frisyr, kläder, en huvudvinkel som hålls genom ett helt samtal.
- Be om bekräftelse: att ställa samma fråga till en närstående, om och om igen.
- Göra något åt området: peta på huden, mäta, fotografera, retuschera sina bilder.
Var och en lindrar ett ögonblick och förstärker sedan upptagenheten: hjärnan lär sig att ångesten bara sjunker genom kontroll, och frågan återkommer snabbare. Det är tvångssyndromets mekanik, och behandlingen riktar sig därför mot beteendena lika mycket som mot tankarna.
Varken fåfänga eller en ätstörning
Den vanligaste förväxlingen, och den mest sårande, är att se det som fåfänga. Det är nästan tvärtom: drivkraften är skam, och det typiska beteendet är inte att visa upp sig utan att dra sig undan, tacka nej till foton, välja den minst upplysta platsen. Behovet av bekräftelse tas för komplimangfiske trots att det är ett symtom, vilket lägger isolering till lidandet.
Den andra skillnaden är klinisk: om upptagenheten uteslutande rör vikt eller kroppsfett och kriterierna för en ätstörning är uppfyllda, är det den diagnosen som gäller. De två kan ändå förekomma samtidigt.
En form som kretsar kring muskulaturen, beskriven framför allt hos män, består i övertygelsen om att inte vara tillräckligt muskulös trots en betydande muskelmassa: den tas gärna för idrottslig disciplin och åtföljs ibland av preparat vars risker är verkliga.
Slutligen kan det sociala undvikandet föra tanken till social ångest, med den skillnaden att rädslan här gäller ett bestämt område på kroppen, inte social bedömning i allmänhet.
Vad personen ser, och vad man vet om det
En sak överraskar omgivningen: graden av sjukdomsinsikt varierar mycket. Vissa personer vet att deras varseblivning är förvrängd, utan att det lugnar någonting. Andra är övertygade om att felet verkligen finns och att andra ljuger av vänlighet. DSM-5 räknar med den skalan, ända fram till en övertygelse av vanföreställningskaraktär, utan att diagnosen flyttar någon annanstans.
Därav meningslösheten i att vilja bevisa något med en spegel eller ett utifrånomdöme: det handlar inte om olika åsikter om ett ansikte.
Forskning har observerat en tendens att bearbeta ansiktet i detaljer snarare än som helhet, vilket skulle göra en pytteliten ofullkomlighet onormalt påfallande. Fenomenet är dokumenterat, tolkningen omdiskuterad: ingen vet om det föregår störningen eller följer av den.
Lidandet kan vara djupt, med självmordstankar tillräckligt vanliga för att detta aldrig ska behandlas som en skönhetsfråga. Vid mörka tankar är samtalspartnern hälso- och sjukvården eller en akutmottagning, inte en artikel.
Vad som hjälper, och fällan med ingreppet
Den bäst underbyggda metoden är kognitiv beteendeterapi anpassad till just den här störningen, byggd på exponering med responsprevention: att stegvis minska kontrollerandet, kamouflaget och sökandet efter bekräftelse i stället för att diskutera felet. Förhållandet till spegeln bearbetas där.
På läkemedelssidan är den klass som har studerats för denna indikation selektiva serotoninåterupptagshämmare. Beslut, dosering och behandlingslängd hör till en läkare: effekten tar tid att komma.
Kvar står den känsligaste frågan. Många berörda söker sig först till hudläkare eller estetisk kirurgi. Men data pekar åt samma håll: nöjdheten efter ett ingrepp är sällan varaktig, upptagenheten kommer tillbaka eller flyttar sig, och ångern är vanlig. Det är inget omdöme om estetisk medicin, det är ett fynd som hör till just den här störningen, och vissa behandlare försöker i dag upptäcka den innan de opererar.
Intensiteten kan variera över tid, och många liv öppnar sig igen. Ingen kan lova en tidplan.
... och kärlekslivet
Parrelationens första fälla har ett namn: bekräftelsen. Partnern svarar uppriktigt, lättnaden håller i fem minuter, frågan återkommer, och paret installerar sig i en utmattande ritual. Det är ingens fel, det är så störningen fungerar.
Det som hjälper ryms i några få saker. Att förbli varm utan att bli en spegel: man kan uttrycka sin lust utan att bedöma området i fråga. Att i lugn stund komma överens om ett enkelt och likadant svar för när frågan kommer tillbaka. Att skilja undvikande från avvisande: att tacka nej till ett foto eller släcka ljuset säger ingenting om kärleken. Att inte blanda ihop stöd med behandling, eftersom en partner inte kan driva den andras terapi.
Några stunder kräver takt utan att göras till en statsaffär: fotona, speglarna, ljuset, att klä av sig. Att nämna dem en gång besparar en omförhandlingen.
När det gäller när man ska berätta finns ingen regel. Att säga att en detalj i ens utseende tar stor plats i huvudet, och att det vissa dagar kostar på att gå ut, sätter ramen utan att lämna ifrån sig hela historien. Etiketten förutsäger inget av det som räknas: varken ömheten, humorn, lojaliteten eller förmågan att älska länge.