Att dra ut hårstrån, plocka på huden tills det märks, bita på naglarna eller på insidan av kinderna: dessa handlingar har ett gemensamt namn, kroppsfokuserade repetitiva beteenden, eller BFRB. De är vanliga, ofta dolda i åratal, och nästan alltid feltolkade av omgivningen. Det är varken tics, självskadebeteende eller bristande viljestyrka.
Vad etiketten omfattar
Ett BFRB är en handling som är riktad mot den egna kroppen, upprepad, och som till slut lämnar spår. Familjen rymmer flera väl beskrivna former:
- trikotillomani, att dra ut hår från hårbotten, ögonfransar, ögonbryn eller kroppen;
- dermatillomani, att plocka, klia eller peta på huden, ofta i ansiktet, i hårbotten, på armarna eller på fingrarna;
- nagelbitning och att bita på nagelbanden;
- bitande på insidan av kinderna eller på läpparna.
DSM-5 placerar trikotillomani och dermatillomani i kapitlet om tvångssyndrom och relaterade tillstånd, med en öppen kategori för de övriga formerna. Den placeringen säger att dessa beteenden hör till samma kliniska familj, den säger inte att det rör sig om OCD.
Det som skiljer en vanlig ovana från ett BFRB är inte själva handlingen, utan att den upprepas trots försök att sluta, de skador den lämnar och det obehag den skapar. Många biter på naglarna; alla lägger inte upp sin dag efter vad det syns av.
Handlingens cykel
De berörda beskriver sällan ett beslut. De beskriver en spänning som stiger, en handling som tar plats, sedan en kort lättnad som kan vara direkt behaglig, mycket ofta följd av skam. Det sista steget sluter cirkeln: skammen för tillbaka spänning in i systemet.
Man skiljer på två lägen, som finns hos samma person vid olika tillfällen. Det automatiska läget sker utanför medvetandet, under en läsning, en resa, ett telefonsamtal: man märker först efteråt vad man just har gjort. Det fokuserade läget är avsiktligt, som svar på stress eller på en bestämd förnimmelse: ett hårstrå som känns fel, en ojämnhet i huden, något som behöver åtgärdas.
Den sensoriska dimensionen är central och förstås dåligt utifrån. Handlingen söker ofta en bestämd förnimmelse: en viss sorts hårrot, en yta som äntligen är slät. Det sökandet förklarar varför ”sluta bara, det är allt” inte fungerar, och varför upptagna händer ibland hjälper mer än verbala påminnelser.
Vad det inte är
Det är inte självskadebeteende. Det är den vanligaste och mest kostsamma förväxlingen, också i vårdrummet. Skillnaden gäller inte hur allvarliga skadorna är, för de kan vara verkliga, utan handlingens funktion: ett BFRB söker lättnad eller en tillfredsställande förnimmelse, inte smärta och inte straff. Båda kan förekomma hos samma person, och just därför är det en professionell uppgift att skilja dem åt, inte en anhörigs.
Det är inte OCD. Vid OCD svarar tvångshandlingen på en tvångstanke, en påträngande tanke som ritualen ska neutralisera. Vid ett BFRB finns oftast ingen sådan tanke: en kroppslig spänning, och en handling som laddar ur den.
Det är inte tics. Ett tic är en kort och stereotyp rörelse, föregången av en förkänning. Ett BFRB är en längre och organiserad sekvens som använder händerna och riktar sig mot ett bestämt område.
Det är inte en fråga om hygien eller viljestyrka. Den mest sårande föreställningen är den om vanvård. De flesta berörda har försökt sluta många gånger, ofta ensamma, och har fått mäta hur långt viljan inte räcker.
Vad man vet, och vad som fortfarande diskuteras
Debuten ligger oftast kring puberteten, med tidigare och i regel mer övergående former under barndomen. Dessa beteenden är betydligt vanligare än vad besöken på mottagningarna antyder, eftersom de döljs väl: frisyrer, smink, långa ärmar, lösnaglar.
Kvinnorna är i majoritet bland dem som söker vård, utan att man kan skilja en verklig skillnad i förekomst från en skillnad i vårdsökande och i utseendekrav. En familjär anhopning finns beskriven, vilket pekar mot en ärftlig del, men ingen enskild orsak är identifierad. Stress förvärrar ofta utan att förklara allt: leda, trötthet eller en kroppsställning utlöser lika gärna.
En sak förtjänar att vara känd utan dramatik: när utdragningen åtföljs av att håret sväljs kan en ansamling i magsäcken uppstå, och det kräver medicinsk bedömning. Det är inte vanligt, men det löser sig inte av sig självt.
Hur det behandlas
Grunden är psykoterapeutisk, inte farmakologisk. Den mest studerade metoden är ett beteendeinriktat program för vanebrytning: att känna igen signalerna som föregår handlingen, och sedan koppla ett oförenligt svar till dem, med arbete kring risksituationerna. Nyare anpassningar lägger till känslorna, tankarna och omgivningen.
Resultaten är verkliga men ojämna, och återfallen hör till processen snarare än att de utgör ett misslyckande. På läkemedelssidan har flera spår utforskats med växlande resultat: inget har status av standardbehandling, och frågan diskuteras med en läkare.
Hudskadorna hör slutligen till dermatologisk vård i egen rätt. Att behandla huden behandlar inte handlingen, men att låta såren infekteras lägger till ett lidande som gick att undvika.
... och kärlekslivet
Det största hindret är nästan aldrig handlingen: det är hemlighållandet kring den. Många lägger upp början av en relation efter vad som inte får ses, undviker morgonljuset, badhuset, att sova över hos den andra. Den vaksamheten kostar mer än den skyddar.
Att säga det tidigt och kort avväpnar det mesta. En mening räcker, i det ögonblick frågan kommer upp: det finns en handling som återkommer när spänningen stiger, den är inte riktad mot den andra och den säger inget om relationens tillstånd. Att sätta ord på det gör en hemlighet till en vanlig upplysning.
På partnerns sida är de spontana reflexerna nästan alla kontraproduktiva. Att övervaka, gripa handen, räkna dagarna utan, kommentera skadade områden eller ny återväxt: de handlingarna utgår från en god avsikt och höjer just den spänning de ville sänka. Det som hjälper är mer diskret: att utan påtryckning erbjuda något att sysselsätta händerna med, att inte göra ett återfall till kvällens ämne, att låta personen själv avgöra om och när hon eller han söker vård.
Kvar står det som etiketten inte förutsäger. Den säger inget om pålitlighet, om uppmärksamhet mot den andra, om sexualitet eller om förmågan att binda sig. Den förutsäger inte heller förloppet: vissa perioder är lugna, andra inte, och bandet avgörs någon annanstans.