Niewiele terminów klinicznych bywa równie często używanych jako obelga. Antyspołeczne zaburzenie osobowości oznacza jednak coś ściśle określonego: trwały wzorzec lekceważenia i naruszania praw innych ludzi, obecny od okresu dojrzewania i rozpoznawalny w kilku obszarach życia. To nie jest synonim przestępcy, to nie jest filmowy psychopata i to nie jest przepowiednia. To opis, a opis nie mówi ani dlaczego, ani na jak długo.
Co obejmuje diagnoza
Zaburzenie opisuje sposób funkcjonowania stabilny w czasie, a nie zły okres, i diagnozę stawia się dopiero w wieku dorosłym, przy śladach zaburzeń zachowania obecnych już w dzieciństwie. Ten wymóg zabrania przyklejania etykiety komuś, czyje trudności pojawiły się niedawno, po urazie psychicznym albo po uzależnieniu.
Sposób funkcjonowania musi być również przekrojowy, widoczny w pracy, w rodzinie, wśród przyjaciół, a nie tylko w jednej relacji. Zachowania występujące wyłącznie w epizodach maniakalnych lub psychotycznych albo pod wpływem substancji wymagają innego odczytania.
ICD-11 zmieniła podejście: opisuje teraz zaburzenie osobowości poprzez jego nasilenie i poprzez cechy wiodące, wśród nich dyssocjalność, a nie poprzez szczelne kategorie.
Zaburzenie pozostaje rzadkie w populacji ogólnej, częściej rozpoznawane u mężczyzn i wyraźnie liczniej reprezentowane w więzieniach. Wiele z tego, co wydaje nam się wiedzą, pochodzi więc od osób spotkanych w zakładach karnych, co nie opisuje ogółu osób, których to dotyczy.
Antyspołeczny, aspołeczny, psychopata: trzy różne słowa
Pomyłka rozgrywa się na trzech poziomach.
Antyspołeczny to nie aspołeczny. W języku potocznym antyspołeczną nazywa się osobę nieśmiałą albo źle czującą się w grupie. Termin kliniczny oznacza coś odwrotnego: nie wycofanie się z kontaktów, lecz naruszanie cudzych praw. Wiele osób, których to dotyczy, jest towarzyskich.
Antyspołeczny to nie psychopata. Psychopatia nie jest diagnozą z oficjalnych klasyfikacji: to pojęcie pokrewne, oceniane osobnymi narzędziami, kładące nacisk na cechy afektywne, takie jak powierzchowność więzi, brak poczucia winy czy urok osobisty używany instrumentalnie. Oba pojęcia częściowo się pokrywają, a kierunek ma znaczenie: większość osób ocenionych jako psychopatyczne spełniłaby kryteria antyspołeczne, podczas gdy tylko mniejszość osób z rozpoznaniem antyspołecznego zaburzenia osobowości uzyskuje wysokie wyniki w skalach psychopatii.
Diagnoza nie jest oskarżeniem ani usprawiedliwieniem: żadna kategoria kliniczna nie zdejmuje odpowiedzialności za czyny i żadnej nie stawia się na odległość, byłemu partnerowi czy koledze z pracy.
Jak to się objawia
Opisy kliniczne krążą wokół kilku osi, nigdy wszystkich obecnych w tym samym stopniu.
- Impulsywność: decydowanie w danej chwili, bez przewidywania, z konsekwencjami, które ponoszą inni.
- Drażliwość: gniew narastający szybko, czasem aż do agresji, często wyzwalany poczuciem braku szacunku.
- Lekceważenie bezpieczeństwa, własnego i cudzego, z powtarzającym się ryzykanctwem.
- Trwała nieodpowiedzialność: zobowiązania finansowe, zawodowe czy rodzicielskie dotrzymywane z przerwami.
- Oszukiwanie: kłamanie, manipulowanie dla zysku albo dla przyjemności.
- Brak wyrzutów sumienia: racjonalizowanie wyrządzonej krzywdy albo umniejszanie jej.
Dwie rzeczy wracają w relacjach z pierwszej ręki, a w tych listach pojawiają się rzadko. Najpierw nuda: wysoki próg stymulacji, poczucie pustki, gdy nic się nie dzieje, które popycha w stronę ryzyka pewniej niż złośliwość. Potem zaburzenia współwystępujące, uzależnienia, depresja, lęk, inne zaburzenia osobowości, tak częste, że obraz izolowany pozostaje wyjątkiem.
Źródła i przebieg
Nie zidentyfikowano żadnej pojedynczej przyczyny. Dane zbiegają się na interakcji między częścią dziedziczną, dotyczącą wymiarów takich jak impulsywność czy reaktywność emocjonalna, a wczesnym środowiskiem: krzywdzeniem, zaniedbaniem, niestabilnością, przemocą, ubóstwem. Żadne z nich nie wystarcza, a większość dzieci narażonych na przeciwności nie rozwija tego zaburzenia.
Przebieg jest punktem najsłabiej poznanym. Najbardziej widoczne zachowania, związane z impulsywnością i łamaniem norm, mają tendencję do słabnięcia z wiekiem, często od trzydziestki. To ustalenie jest solidne. Przedmiotem sporu pozostaje to, co słabnie: stosunek do drugiego człowieka zmienia się, jak się wydaje, wolniej niż same czyny. Niczego z tego nie da się przewidzieć dla konkretnej osoby na podstawie samej diagnozy.
Pomoc: to, co ustalone, i to, co sporne
Nie istnieje żaden lek na samo zaburzenie, a oczekiwanie na terapię, która załatwiłaby sprawę, nie znajduje odpowiedzi. Leki mogą celować w to, co mu towarzyszy: uzależnienie, depresję, impulsywność uniemożliwiającą funkcjonowanie.
Podejścia psychospołeczne są główną drogą: ustrukturyzowane programy skupione na radzeniu sobie ze złością i rozwiązywaniu problemów, praca nad zdolnością do przedstawiania sobie własnych stanów psychicznych i stanów innych osób, równoległe leczenie uzależnienia. Zalecenia międzynarodowe idą w tym kierunku ostrożnie, bo efekty są umiarkowane, a badań niewiele.
Spór dotyczy mniej skuteczności niż zaangażowania: prośba przychodzi często z zewnątrz, z wyroku sądu, od pracodawcy, od partnera. Pomoc przyjęta pod przymusem działa gorzej niż pomoc, o którą się poprosiło, co jednak nie czyni jej bezużyteczną. A myśl, że proponowanie wsparcia nie ma sensu, nie broni się.
... a życie uczuciowe
Trwały związek jest możliwy, na tych samych podstawach co każdy inny, tyle że wypowiedzianych wprost: zobowiązania dotrzymywane w czasie, realne naprawienie wyrządzonej szkody, ktoś trzeci, gdy temat przerasta parę. Tym, co czyni ten związek możliwym do utrzymania, nie jest zniknięcie diagnozy, lecz wiarygodność potwierdzana miesiąc po miesiącu.
To, co naprawdę pomaga partnerowi, sprowadza się do niewielu rzeczy. Patrzeć na czyny, a nie na słowa, w dłuższym czasie, bo to tam odczytuje się sposób funkcjonowania. Pamiętać, że etykieta nie przewiduje niczego użytecznego w żadną ze stron: nikogo nie oskarża i nikogo nie uspokaja. I wiedzieć, że stawianie jasnych granic, a potem danie sobie prawa do odejścia, jeśli nie są respektowane, nie jest brakiem wsparcia, lecz tym, co utrzymuje związek w stanie znośnym.
Żeby o tym rozmawiać, lepiej działa opisanie tego, czym się żyje, niż samo rzucenie słowa, które ciągnie za sobą zbyt wiele obrazów z fikcji: impulsywność, nuda, sposób, w jaki narasta gniew, i to, co pozwala mu opaść. Powiedzieć też, co już jest ustawione: leczenie, zasady, osoby, przed którymi się rozlicza.
Ostatnia rzecz, bez owijania. Jeśli w związku pojawia się przemoc, groźby albo strach, diagnoza drugiej osoby nie jest tematem i nie trzeba jej rozumieć, zanim się zadziała: takie sytuacje należą do specjalistów i wyspecjalizowanych służb, a nie do samego partnera.