Niewiele psychiatrycznych etykiet niesie ze sobą tyle domyślnych sądów. Histrioniczne zaburzenie osobowości opisuje trwały wzorzec poszukiwania uwagi, z ekspresją emocjonalną intensywną, demonstracyjną i szybko zmieniającą rejestr. Nie mówi nic o szczerości tego, co jest przeżywane, nie zapowiada ani niewierności, ani powierzchowności, i należy do najostrzej krytykowanych kategorii podręcznika, który ją powołał.
Co obejmuje diagnoza
Zaburzenie osobowości nie opisuje epizodu, lecz trwały sposób funkcjonowania: sposób odczuwania, widzenia siebie i wchodzenia w relacje, który powtarza się w różnych kontekstach, utrwalony od późnego okresu dorastania lub wczesnej dorosłości i powiązany z rzeczywistym cierpieniem albo rzeczywistymi trudnościami. Wylewny temperament czy okres, w którym zajmuje się dużo miejsca, zatem nie wystarczą.
W DSM-5 osobowość histrioniczna należy do wiązki B, grupy osobowości opisywanych jako emocjonalne i zmienne, obok borderline, narcystycznej i antyspołecznej. Uwzględniane cechy układają się wokół kilku osi: dyskomfort, gdy nie jest się w centrum uwagi, emocja wyrażana mocno, ale szybko przesuwająca się dalej, posługiwanie się wyglądem, by przyciągać spojrzenia, mowa obrazowa i uboga w szczegóły, silna podatność na sugestię oraz relacje przeżywane jako bliższe, niż są w istocie. Potrzeba ich kilku, nigdy jednej, i muszą one czegoś kosztować. Ich rozpowszechnienie w populacji ogólnej szacuje się jako niskie, z dużymi rozbieżnościami zależnie od użytych narzędzi badawczych.
Jak to się przejawia
Na co dzień nie jest to aktorski popis, lecz najczęściej skrajna wrażliwość na reakcje innych. Odwrócone spojrzenie, wiadomość bez odpowiedzi, rozmowa w grupie, w której nikt nie podchwycił tego, co się powiedziało: te drobniutkie sygnały ważą wiele i bywają szybko odczytane jako brak zainteresowania.
Ekspresja emocjonalna jest żywa i czytelna z daleka, ale szybko się przesuwa, co daje otoczeniu wrażenie dekoracji zmienionej za kulisami. Podatność na sugestię działa w tę samą stronę: opinie i zapały nabierają barw osoby, którą ma się naprzeciw, zwłaszcza jeśli robi ona wrażenie.
Bliskość wreszcie bywa oceniana zbyt wcześnie: serdeczne spotkanie zostaje przeżyte jako początek głębokiej przyjaźni tam, gdzie druga osoba jest jeszcze przy uprzejmości. Za tę rozbieżność płaci się rozczarowaniem i nie ma w niej niczego z wyrachowania.
Kategoria kwestionowana i cień słowa histeria
Kategoria wywodzi się z dawnej histerii, słowa zbudowanego na greckim określeniu macicy i długo używanego do szufladkowania kobiet uznanych za nadmiernie emocjonalne. Amerykański podręcznik przemianował „osobowość histeryczną” na „histrioniczną” w 1980 roku, ale zmiana nazwy nie wymazała selekcji, która za nią stała.
Skutek jest udokumentowany: w praktyce klinicznej diagnozę stawiano znacznie częściej kobietom, podczas gdy badania populacyjne prowadzone za pomocą wywiadów ustrukturyzowanych znajdują wskaźniki znacznie bliższe sobie u obu płci. Część tej różnicy bierze się więc ze spojrzenia rzucanego na pacjentki, a nie z tego, czego one doświadczają.
Krytyka poszła dalej. ICD-11, klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia, zniosła oddzielne typy osobowości na rzecz oceny według stopnia nasilenia i cech: osobowość histrioniczna nie figuruje tam już jako kategoria. Model alternatywny zaproponowany w aneksie do DSM-5 również jej nie zachował. Oznacza to, że część klinicystów uważa tę etykietę za źle wyznaczoną i mało użyteczną.
Trzy obiegowe przekonania, które przylgnęły do etykiety
Wyrażać mocno nie znaczy czuć nieszczerze. Intensywność wyrazu i szczerość tego, co przeżywane, to dwa odrębne wymiary: można być bardzo demonstracyjnym i całkowicie szczerym. Bliską osobę dezorientuje szybkość, z jaką zmienia się rejestr, a nie realność przywiązania.
Diagnoza nie zapowiada ani zdrady, ani manipulacji. Szukać cudzych spojrzeń to nie to samo, co szukać sposobu, by kogoś oszukać. Odruchowe łączenie uwodzenia z dwulicowością jest uprzedzeniem moralnym, a nie kryterium klinicznym: zamienia każdy ciepły gest w podejrzaną strategię.
Powierzchowny opisuje formę, a nie głębię. Mowa obrazowa i uboga w szczegóły mówi coś o stylu opowiadania, a nie o wartości więzi ani o inteligencji.
Rozmyte granice, ocena i pomoc
Tu leży zasadnicza trudność: kontury źle odróżniają się od osobowości borderline, w której na pierwszym planie stoją niestabilność obrazu siebie, lęk przed porzuceniem i zachowania autoagresywne, oraz od osobowości narcystycznej, w której poszukiwana uwaga ma służyć podziwowi dla wyższości, a nie samej więzi. Nakładanie się jest na tyle duże, że często stawia się kilka rozpoznań naraz.
Inne wyjaśnienia zasługują na wykluczenie, zanim wyciągnie się wniosek: faza hipomanii, która jest epizodyczna, a nie trwała, funkcjonowanie związane z ADHD, następstwa traumy albo po prostu kulturowe i rodzinne normy ekspresyjności odmienne od norm osoby oceniającej. Rzetelna ocena opiera się na długiej historii i nie rozstrzyga się podczas jednej konsultacji.
Nie istnieje lek wymierzony w samo to zaburzenie. Pomoc opiera się na psychoterapii: tolerancja na brak odzewu, regulacja emocji, odczytywanie relacji. Badań poświęconych temu rozpoznaniu wciąż jest niewiele, co uczciwiej jest powiedzieć, niż ukryć. Jeśli cierpienie staje się silne, właściwym rozmówcą jest specjalista zdrowia psychicznego.
... a życie miłosne
Tym, co wystawia relację na próbę, prawie nigdy nie jest strona widowiskowa, lecz potrzeba znaków i to, co wywołuje ich brak. Długie milczenie nie jest przeżywane jako milczenie: bywa odczytane jako wycofanie.
Stąd najużyteczniejszy drogowskaz, a zarazem najbardziej wbrew intuicji partnera: przewidywalność koi bardziej niż intensywność. Wiadomość przy wyjściu, zapowiedziana godzina powrotu, przywiązanie wypowiedziane na głos zamiast uznane za oczywiste. Wycofanie się, by zbić napięcie, daje zwykle skutek odwrotny. Nie chodzi o uwagę bez granic, lecz o uczytelnienie tej, którą już się daje.
Etykieta nie zapowiada niczego, jeśli chodzi o lojalność człowieka ani o jego zdolność do długiego kochania. Dwie osoby z tym samym rozpoznaniem nie proszą o to samo.
Co do mówienia o tym, opisanie tego, czego się doświadcza, działa często lepiej niż przywołanie słowa, które przychodzi obciążone: potrzebuję dużo odzewu, wyrażam rzeczy mocno, przy długim milczeniu szybko myślę o odrzuceniu. Powiedzenie tego wcześnie zapobiega odczytaniu tego jako wyrachowanego teatru. A pytanie warto postawić też w drugą stronę: jak druga osoba sama woli, by się do niej mówiło.