Wyrywanie włosów, skubanie skóry aż do śladu, obgryzanie paznokci albo wnętrza policzków: te czynności mają wspólną nazwę, zachowania repetytywne skoncentrowane na ciele, czyli BFRB. Są częste, latami ukrywane i niemal zawsze błędnie odczytywane przez otoczenie. Nie są to ani tiki, ani samookaleczanie, ani brak silnej woli.
Co obejmuje ta etykieta
BFRB to czynność skierowana na własne ciało, powtarzana i pozostawiająca w końcu ślady. Do tej rodziny należy kilka dobrze opisanych postaci:
- trichotillomania, czyli wyrywanie włosów z głowy, rzęs, brwi lub owłosienia ciała;
- dermatillomania, czyli skubanie, drapanie lub rozdrapywanie skóry, najczęściej na twarzy, na skórze głowy, na ramionach lub na palcach;
- obgryzanie paznokci i skórek wokół nich;
- przygryzanie wnętrza policzków lub warg.
DSM-5 umieszcza trichotillomanię i dermatillomanię w rozdziale o zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym i zaburzeniach pokrewnych, z otwartą kategorią dla pozostałych postaci. To umiejscowienie mówi, że te czynności należą do jednej rodziny klinicznej, nie mówi, że są zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym.
Zwykły nawyk od BFRB odróżnia nie sama czynność, lecz to, że powtarza się mimo prób jej przerwania, że pozostawia uszkodzenia i że powoduje cierpienie. Wiele osób obgryza paznokcie; nie każdy układa sobie dzień wokół tego, co po tym widać.
Cykl czynności
Osoby, których to dotyczy, rzadko opisują decyzję. Opisują napięcie, które narasta, czynność, która się utrwala, potem krótką ulgę, bywa że wyraźnie przyjemną, a bardzo często po niej wstyd. Ten ostatni etap zamyka pętlę: wstyd wprowadza napięcie z powrotem do układu.
Wyróżnia się dwa tryby, obecne u tej samej osoby w różnych momentach. Tryb automatyczny zachodzi poza świadomością, podczas czytania, jazdy, rozmowy telefonicznej: człowiek orientuje się dopiero po fakcie, co przed chwilą zrobił. Tryb skupiony jest zamierzony, w odpowiedzi na stres albo na konkretne wrażenie: włos, który zaczepia, nierówność na skórze, coś do naprawienia.
Wymiar sensoryczny jest tu kluczowy i słabo zrozumiały z zewnątrz. Czynność często zmierza do określonego wrażenia: pewnego rodzaju cebulki, powierzchni wreszcie gładkiej. To poszukiwanie tłumaczy, dlaczego „po prostu przestań” nie działa i dlaczego zajęte ręce pomagają czasem bardziej niż słowne przypomnienia.
Czym to nie jest
To nie jest samookaleczanie. To najczęstsze i najbardziej kosztowne pomylenie, także w gabinecie. Różnica nie dotyczy ciężkości uszkodzeń, które bywają realne, lecz funkcji czynności: BFRB szuka ulgi albo satysfakcjonującego wrażenia, nie bólu i nie kary. Jedno i drugie może współistnieć u tej samej osoby i właśnie dlatego rozstrzygnięcie należy do specjalisty, a nie do bliskiej osoby.
To nie jest zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. W OCD kompulsja odpowiada na obsesję, na natrętną myśl, którą rytuał ma zneutralizować. W BFRB najczęściej nie ma żadnej takiej myśli: jest napięcie w ciele i czynność, która je rozładowuje.
To nie są tiki. Tik jest ruchem krótkim i stereotypowym, poprzedzonym doznaniem zwiastującym. BFRB to sekwencja dłuższa i zorganizowana, która angażuje ręce i celuje w określone miejsce.
To nie jest kwestia higieny ani woli. Najbardziej raniącym stereotypem jest ten o zaniedbaniu. Większość osób, których to dotyczy, próbowała przestać wiele razy, zwykle samodzielnie, i przekonała się, jak dalece sama wola nie wystarcza.
Co wiadomo, a co pozostaje przedmiotem sporu
Początek przypada najczęściej na okres dojrzewania, przy czym w dzieciństwie zdarzają się postacie wcześniejsze i zwykle bardziej przemijające. Te zachowania są wyraźnie częstsze, niż sugerują dane z gabinetów, ponieważ dobrze się je ukrywa: fryzury, makijaż, długie rękawy, sztuczne paznokcie.
Wśród osób zgłaszających się po pomoc przeważają kobiety, przy czym nie da się dziś oddzielić rzeczywistej różnicy częstości od różnicy w korzystaniu z opieki i w presji estetycznej. Opisano rodzinne skupianie się tych zachowań, co wskazuje na udział czynników dziedzicznych, ale nie ustalono jednej przyczyny. Stres często nasila, choć nie wyjaśnia wszystkiego: nuda, zmęczenie albo sama pozycja ciała wyzwalają czynność równie skutecznie.
Jedna rzecz zasługuje na to, by ją znać bez dramatyzowania: gdy wyrywaniu towarzyszy połykanie włosów, możliwe jest ich nagromadzenie w żołądku, co wymaga oceny lekarskiej. Nie jest to częste, ale nie ustępuje samo.
Jak się to leczy
Podstawą jest psychoterapia, a nie farmakoterapia. Najlepiej zbadane podejście to protokół behawioralny oparty na odwracaniu nawyku: rozpoznanie sygnałów poprzedzających czynność, a następnie powiązanie z nimi reakcji niemożliwej do pogodzenia z tą czynnością, wraz z pracą nad sytuacjami ryzyka. Nowsze adaptacje dodają pracę nad emocjami, myślami i otoczeniem.
Wyniki są realne, ale nierówne, a nawroty należą do procesu, zamiast oznaczać porażkę. Po stronie leków zbadano kilka kierunków z niespójnymi wynikami: żaden nie ma statusu leczenia referencyjnego, a tę kwestię omawia się z lekarzem.
Uszkodzenia skóry wymagają wreszcie osobnej opieki dermatologicznej. Leczenie skóry nie leczy samej czynności, ale dopuszczenie do zakażenia ran dokłada cierpienia, którego można było uniknąć.
... a życie uczuciowe
Główną przeszkodą prawie nigdy nie jest sama czynność: jest nią tajemnica, którą się ją otacza. Wiele osób układa początek związku wokół tego, czego nie wolno zobaczyć, unika porannego światła, basenu, nocowania u drugiej osoby. Ta czujność kosztuje więcej, niż chroni.
Powiedzenie o tym wcześnie i krótko rozbraja większość napięcia. Wystarczy jedno zdanie, w chwili gdy pytanie się pojawia: jest pewna czynność, która wraca, kiedy rośnie napięcie, nie jest skierowana przeciwko drugiej osobie i nie jest sygnałem o stanie związku. Nazwanie zamienia tajemnicę w zwykłą informację.
Po stronie partnera niemal wszystkie spontaniczne odruchy przynoszą skutek odwrotny do zamierzonego. Pilnowanie, łapanie za rękę, liczenie dni bez, komentowanie uszkodzonych miejsc albo odrastających włosów: te reakcje płyną z dobrej intencji i podnoszą dokładnie to napięcie, które miały obniżyć. Pomaga to, co dyskretniejsze: zaproponować bez nalegania coś, czym można zająć ręce, nie robić z nawrotu tematu całego wieczoru, zostawić tej osobie decyzję, czy i kiedy podejmie leczenie.
Pozostaje to, czego etykieta nie przewiduje. Nie mówi nic o rzetelności, o uważności wobec drugiej osoby, o seksualności ani o zdolności do zaangażowania. Nie przewiduje też przebiegu: bywają okresy spokojne i inne, a więź rozstrzyga się gdzie indziej.