Skrót jest w klasyfikacjach nowy, doświadczenie, które opisuje, nowe nie jest. Złożony zespół stresu pourazowego (cPTSD) nazywa to, co zostaje, kiedy trauma nie była pojedynczym zdarzeniem, lecz klimatem: sytuacją powtarzalną lub przewlekłą, z której trudno było się wydostać. Do objawów zespołu stresu pourazowego dokładają się trzy trwałe trudności: regulacja emocji, obraz siebie i więź z innymi. To właśnie te trzy wymiary, a nie domniemane nasilenie, definiują tę kategorię.
To, co ICD-11 nazywa złożonym PTSD
Złożony zespół stresu pourazowego jest rozpoznaniem przyjętym przez ICD-11, klasyfikację Światowej Organizacji Zdrowia, obok PTSD i odrębnym od niego.
W tej klasyfikacji PTSD opiera się na trzech grupach objawów: ponowne przeżywanie w teraźniejszości (natrętne wspomnienia, koszmary, wrażenie, że scena zaczyna się od nowa), unikanie tego, co przypomina o zdarzeniu, oraz utrzymujące się poczucie zagrożenia, na które składają się nadmierna czujność i wzmożona reakcja przestrachu. Złożone PTSD przejmuje te trzy grupy i dokłada trzy kolejne, zebrane pod nazwą zaburzeń organizacji self.
Warto znać pewną asymetrię: DSM-5, klasyfikacja amerykańska, nie przyjęła złożonego PTSD jako osobnego rozpoznania i opisuje w zamian PTSD z podtypem dysocjacyjnym. W zależności od kraju i od wykształcenia specjalisty ten sam obraz kliniczny może więc otrzymać różne nazwy. Spór dotyczy tego, gdzie przebiegają granice, a nie przeżywanej rzeczywistości.
Trzy wymiary, które dochodzą
- Trudności w regulacji emocji. Emocje narastają szybko, a opadają wolno, albo odwrotnie: odrętwienie, wrażenie bycia w oddaleniu od samego siebie. Oba bieguny mogą występować naprzemiennie u tej samej osoby.
- Trwale negatywny obraz siebie. Uporczywe poczucie bycia kimś gorszym, winnym albo nie do naprawienia. To nie jest przejściowy spadek pewności siebie: to stabilne przekonanie, które opiera się zaprzeczeniom z zewnątrz.
- Trudności w relacjach. Trudno poczuć bliskość, zaufać, pozostać w kontakcie. Często skłonność do unikania relacji albo do wycofywania się z nich, a nie do ich mnożenia.
Te trzy wymiary nie są cechami charakteru. Zostały wyuczone tam, gdzie chroniły, i utrzymują się później, kiedy nie chronią już przed niczym.
Czego nie oznacza słowo „złożony"
cPTSD następuje zwykle po traumie powtarzalnej lub przewlekłej: przemocy lub zaniedbaniu w dzieciństwie, przemocy w związku, wykorzystywaniu, uwięzieniu, prześladowaniu, konflikcie zbrojnym. Wspólny nie jest charakter zdarzeń, lecz ich powtarzalność i niemożność ucieczki. Początek w wieku dorosłym jest możliwy.
Słowo złożony określa formę, a nie ciężkość. Tak zwane proste PTSD może być w codzienności bardziej upośledzające niż PTSD złożone, a odczytywanie „złożonego" jako „cięższego" jest najczęstszym błędem.
Jeszcze jedno uściślenie: przeżycie przewlekłej traumy nie prowadzi automatycznie do złożonego PTSD, a wiele osób narażonych nigdy nie rozwija tego obrazu. Odwrotnie, rozpoznanie siebie w liście przeczytanej w internecie nie zastępuje diagnozy: inne stany dają trudności, które z daleka wyglądają podobnie.
Mylenie z zaburzeniem osobowości typu borderline
To najczęstsza pomyłka. Oba obrazy dzielą dysregulację emocjonalną, trudne relacje i uszkodzony obraz siebie, a historia traumy jest częsta w zaburzeniu osobowości typu borderline. Nakładanie się jest realne, ale tylko częściowe.
To, co literatura opisuje jako różnicujące: w cPTSD obraz siebie jest negatywny i stabilny, podczas gdy w zaburzeniu osobowości typu borderline jest raczej niestabilny i zmienny. W wymiarze relacyjnym cPTSD skłania się ku unikaniu i wycofaniu, natomiast zaburzenie osobowości typu borderline organizuje się bardziej wokół lęku przed porzuceniem oraz wokół relacji intensywnych i zmiennych, w których impulsywność zajmuje miejsce bardziej centralne. Oba rozpoznania mogą współistnieć, a to, czy opisują dwie odrębne rzeczywistości, pozostaje przedmiotem żywej debaty.
To pomylenie ma swoją cenę, bo ciągnie za sobą uporczywe uprzedzenia: przekonanie, że osoba „manipuluje", że jest zbyt uszkodzona, by kochać, albo że się z tego nie wychodzi. Żadne z tych zdań nie opisuje rozpoznania. Opisują reputację.
Diagnoza i leczenie
Rozpoznanie należy do specjalisty przeszkolonego w psychotraumatologii. Istnieją kwestionariusze, w tym International Trauma Questionnaire zbudowany pod kryteria ICD-11, ale ukierunkowują one rozmowę, nie zastępując jej.
Leczenie opisuje się często w fazach: najpierw bezpieczeństwo i zdolność regulowania tego, co się przelewa, następnie praca nad wspomnieniami traumatycznymi, na końcu powrót do życia relacyjnego i zawodowego. To, czy wstępna stabilizacja jest konieczna dla wszystkich, również bywa przedmiotem sporu między zespołami.
Stosuje się kilka psychoterapii skoncentrowanych na traumie. Jedną rzecz warto powiedzieć wprost, bo zatrzymuje ona wiele osób w progu: opowiedzenie traumy w szczegółach nie jest obowiązkowym warunkiem wstępnym, a kiedy ta praca się odbywa, dzieje się w uzgodnionym tempie. Leki, jeśli są proponowane, celują w objawy towarzyszące, takie jak sen czy lęk, a nie w samo zaburzenie.
Z rozpoznania nie da się odczytać żadnego indywidualnego rokowania: te trudności odpowiadają na wsparcie, nie trzymając się przy tym przewidywalnego kalendarza. Jeśli pojawiają się myśli samobójcze, wymagają one pomocy profesjonalnej bez zwłoki.
... a życie uczuciowe
Tym, co wystawia parę na próbę, prawie nigdy nie jest opowieść o przeszłości. To rzeczy bardziej zwyczajne: nagłe wycofanie po udanym wieczorze, reakcja nieproporcjonalna do tonu głosu, nieufność narastająca bez uchwytnej przyczyny, potrzeba dystansu przychodząca w najgorszym momencie.
To, co po stronie partnera pomaga najbardziej, mieści się w jednym słowie: przewidywalność. Uprzedzić, kiedy zmienia się plan. Wrócić po kłótni, zamiast zniknąć. Nie pozwolić, by milczenie stało się zagadką do rozszyfrowania. Te gesty są warte więcej niż próby analizy, bo odpowiadają na to, czego zabrakło.
Warto odróżniać wycofanie od obojętności: to pierwsze rzadko jest wymierzone w partnera, a powiedzenie tego spokojnie, gdy fala już opadła, daje więcej niż żądanie, żeby nigdy nie wróciła. Partner może towarzyszyć, nie może być leczeniem: rola terapeuty z przypadku niszczy obie osoby.
Co do momentu, w którym o tym mówić, nie ma żadnej reguły. Wiele osób woli mówić o skutkach niż o faktach: co może wywołać reakcję, co pomaga na bieżąco, co nie pomaga. Opowieść należy do samej osoby i do jej leczenia. Etykieta natomiast nie przewiduje ani zdolności do kochania, ani zdolności do wytrwania w czasie.