Haren uittrekken, in je huid pulken tot er een plek achterblijft, op je nagels of op de binnenkant van je wangen bijten: die gewoontes hebben een gezamenlijke naam, de lichaamsgerichte repetitieve gedragingen, of BFRB's. Ze komen vaak voor, blijven vaak jarenlang verborgen en worden door de omgeving bijna altijd verkeerd begrepen. Het zijn geen tics, het is geen zelfbeschadiging en het is geen gebrek aan wilskracht.
Wat het label omvat
Een BFRB is een handeling die op het eigen lichaam gericht is, zich herhaalt en uiteindelijk sporen achterlaat. De familie telt verschillende goed beschreven vormen:
- trichotillomanie, het uittrekken van hoofdhaar, wimpers, wenkbrauwen of lichaamshaar;
- dermatillomanie, ook skin picking genoemd, het pulken, krabben of uitdiepen van de huid, vaak in het gezicht, op de hoofdhuid, op de armen of aan de vingers;
- nagelbijten en het bijten aan de nagelriemen;
- het bijten op de binnenkant van de wangen of op de lippen.
De DSM-5 plaatst trichotillomanie en dermatillomanie in het hoofdstuk van de obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, met een open categorie voor de overige vormen. Die plaats zegt dat deze gedragingen tot één klinische familie horen, ze zegt niet dat het om OCS gaat.
Wat een gewone gewoonte van een BFRB onderscheidt, is niet de handeling zelf, maar het feit dat ze terugkeert ondanks pogingen om te stoppen, de beschadiging die ze achterlaat en de last die ze veroorzaakt. Veel mensen bijten op hun nagels; niet iedereen richt zijn dag in rond wat daarvan te zien is.
De cyclus achter de handeling
Wie het meemaakt, beschrijft zelden een besluit. Ze beschrijven spanning die oploopt, een handeling die zich nestelt, dan een korte opluchting die echt aangenaam kan zijn, heel vaak gevolgd door schaamte. Die laatste stap sluit de cirkel: de schaamte brengt de spanning weer terug in het systeem.
Er worden twee modi onderscheiden, die bij dezelfde persoon op verschillende momenten voorkomen. De automatische modus gebeurt buiten het bewustzijn om, tijdens het lezen, onderweg, aan de telefoon: je merkt pas achteraf wat je net gedaan hebt. De gerichte modus is bewust, als antwoord op stress of op een bepaalde gewaarwording: een haar dat verkeerd aanvoelt, een oneffenheid op de huid, iets wat rechtgezet moet worden.
De zintuiglijke kant staat centraal en wordt van buitenaf slecht begrepen. De handeling zoekt vaak een bepaalde gewaarwording: een zeker soort haarwortel, een oppervlak dat eindelijk glad is. Die zoektocht verklaart waarom ‘hou er gewoon mee op’ niet werkt, en waarom bezige handen soms meer helpen dan welke verbale herinnering ook.
Wat het niet is
Het is geen zelfbeschadiging. Dat is de meest voorkomende verwarring en de duurste, ook in de spreekkamer. Het verschil zit niet in de ernst van de beschadiging, die echt kan zijn, maar in de functie van de handeling: een BFRB zoekt opluchting of een bevredigende gewaarwording, geen pijn en geen straf. Beide kunnen bij dezelfde persoon voorkomen, en juist daarom is het onderscheid werk voor een hulpverlener en niet voor een naaste.
Het is geen OCS. Bij OCS beantwoordt een dwanghandeling een obsessie, een opdringerige gedachte die het ritueel moet neutraliseren. Bij een BFRB is er meestal geen enkele gedachte van dat type: er is lichamelijke spanning en een handeling die ze ontlaadt.
Het zijn geen tics. Een tic is een korte, stereotiepe beweging, voorafgegaan door een voorgevoel. Een BFRB is een langere, georganiseerde reeks die de handen gebruikt en op een bepaalde plek gericht is.
Het is geen kwestie van hygiëne of wilskracht. De pijnlijkste aanname is die van verwaarlozing. De meeste mensen met een BFRB hebben vele keren geprobeerd te stoppen, meestal alleen, en hebben gemerkt hoezeer wilskracht tekortschiet.
Wat we weten en wat nog ter discussie staat
Het begin ligt meestal rond de puberteit, met vroegere en doorgaans meer voorbijgaande vormen in de kindertijd. Deze gedragingen komen duidelijk vaker voor dan de cijfers uit de zorg suggereren, omdat ze zich goed laten verbergen: kapsels, make-up, lange kleding, kunstnagels.
Vrouwen zijn in de meerderheid onder wie hulp zoekt, zonder dat een echt verschil in frequentie te scheiden valt van een verschil in het zoeken van hulp en in esthetische druk. Er is een familiaire clustering beschreven, wat op een erfelijk aandeel wijst, maar één enkele oorzaak is niet aangewezen. Stress verergert vaak zonder alles te verklaren: verveling, vermoeidheid of een bepaalde houding zijn even goede aanleidingen.
Eén punt verdient het om zonder dramatiek bekend te zijn: als het uittrekken gepaard gaat met het inslikken van haar, is een ophoping in de maag mogelijk en dat vraagt om medische beoordeling. Het komt niet vaak voor, maar het lost zichzelf niet op.
Hoe het behandeld wordt
De standaard is psychotherapeutisch, niet medicamenteus. De best onderzochte aanpak is een gedragsmatig protocol van habit reversal, gewoonteomkering: leren herkennen welke signalen aan de handeling voorafgaan en er vervolgens een onverenigbare reactie aan koppelen, met werk aan risicosituaties. Recentere aanpassingen voegen er emoties, gedachten en omgeving aan toe.
De resultaten zijn echt maar ongelijk, en terugval hoort bij het traject in plaats van een mislukking te betekenen. Aan de medicatiekant zijn verschillende sporen onderzocht met wisselende resultaten: geen enkel heeft de status van standaardbehandeling, en die vraag hoort thuis in een gesprek met een arts.
Huidbeschadiging is ten slotte een dermatologische kwestie op zichzelf. De huid behandelen behandelt de handeling niet, maar wonden laten ontsteken voegt vermijdbaar lijden toe.
... en het liefdesleven
De grootste hindernis is bijna nooit de handeling zelf: het is de geheimhouding eromheen. Veel mensen richten het begin van een relatie in rond wat niet gezien mag worden, mijden ochtendlicht, het zwembad, blijven slapen bij de ander. Die voortdurende waakzaamheid kost meer dan ze beschermt.
Het vroeg en kort zeggen ontmijnt het meeste. Eén zin volstaat, op het moment dat de vraag zich aandient: er is een gewoonte die terugkomt als de spanning oploopt, ze is niet tegen de ander gericht en ze is geen signaal over de toestand van de relatie. Benoemen maakt van een geheim een gewoon stuk informatie.
Aan de kant van de partner zijn de spontane reacties bijna allemaal averechts. Toezicht houden, de hand vastpakken, de dagen zonder tellen, opmerkingen maken over beschadigde plekken of over aangroei: dat komt uit een goede bedoeling voort en verhoogt precies de spanning die het wilde verlagen. Wat wel helpt is stiller: zonder aandringen iets aanbieden dat de handen bezighoudt, van een terugval niet het onderwerp van de avond maken, de persoon zelf laten beslissen of en wanneer ze zich laat behandelen.
Blijft over wat het label niet voorspelt. Het zegt niets over betrouwbaarheid, over aandacht voor de ander, over seksualiteit of over het vermogen om zich te binden. Het voorspelt het beloop evenmin: sommige periodes zijn rustig en andere niet, en wat tussen twee mensen gebeurt, wordt elders beslist.