Bijna iedereen heeft een lichamelijk detail waar hij niet blij mee is. De morfodysfore stoornis begint waar dat detail ophoudt een ergernis te zijn en een gedachte wordt die terugkeert, uren opslokt en de dag indeelt. De DSM-5 plaatst haar bij de obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, onder de naam morfodysfore stoornis, internationaal bekend als body dysmorphic disorder. Geen ijdelheid, en geen gebrek aan zelfvertrouwen dat een compliment zou verhelpen.
Wat de stoornis inhoudt
De stoornis wordt gedefinieerd door een allesoverheersende preoccupatie met een of meer gebreken in het uiterlijk die anderen niet zien, of onbeduidend vinden. Niet het bestaan van het gebrek bepaalt de diagnose, maar de afstand tussen wat de persoon waarneemt en wat een buitenstaander opmerkt. Een minieme asymmetrie, een structuur van de huid, een haargrens nemen dan een enorme plaats in.
Daar komen herhaalde gedragingen bij die haar moeten sussen, en een reële prijs: opgeslokte uren, afgezegde afspraken, werk dat eronder lijdt. Zonder dat lijden spreken we van onzekerheid, niet van een stoornis.
De genoemde plekken betreffen vooral het gezicht en de huid: neus, teint, littekens, haar. Maar elk lichaamsdeel kan het doelwit worden, en de focus verschuift soms in de loop van de jaren.
Het begin ligt meestal in de adolescentie, wanneer uiterlijk een nieuw sociaal gewicht krijgt: de stoornis gaat dan door voor een fase. Ze treft mannen en vrouwen in vergelijkbare verhoudingen, in tegenstelling tot het idee dat het een vrouwenkwestie zou zijn.
De handelingen die de preoccupatie voeden
Zij houden de stoornis op haar plaats, meer nog dan de gedachte zelf.
- Controleren: de spiegel, de etalageruit, de camera aan de voorkant. Omgekeerd mijden sommige mensen elke spiegeling: beide uitersten antwoorden op dezelfde angst.
- Vergelijken: de gezichten in de buurt langsgaan. Dat gebeurt vaak in het hoofd, en is dus van buitenaf onzichtbaar.
- Camoufleren: make-up, kapsel, kleding, een hoek van het hoofd die een heel gesprek lang wordt vastgehouden.
- Om geruststelling vragen: dezelfde vraag keer op keer aan een naaste stellen.
- Aan de plek werken: aan de huid pulken, meten, fotograferen, de eigen beelden bijwerken.
Elk daarvan lucht even op en versterkt daarna de preoccupatie: het brein leert dat de angst alleen zakt door te controleren, en de vraag komt sneller terug. Dat is de mechaniek van de obsessieve-compulsieve stoornis, en daarom richt de behandeling zich evenzeer op de handelingen als op de gedachten.
Geen ijdelheid en geen eetstoornis
De meest voorkomende en meest kwetsende verwarring is er ijdelheid in zien. Het is bijna het omgekeerde: de drijfveer is schaamte, en het typische gedrag is niet zich tonen maar zich onttrekken, foto's weigeren, de minst verlichte plek kiezen. Vragen om geruststelling worden gehoord als vissen naar complimenten terwijl ze een symptoom zijn, wat isolement aan het lijden toevoegt.
Tweede onderscheid, klinisch: gaat de preoccupatie uitsluitend over gewicht of vetmassa en is aan de criteria van een eetstoornis voldaan, dan geldt die diagnose. De twee kunnen niettemin samen voorkomen.
Een vorm die draait om de spiermassa, vooral bij mannen beschreven, bestaat uit de overtuiging niet gespierd genoeg te zijn ondanks een aanzienlijke massa: ze gaat makkelijk door voor sportieve discipline, en gaat soms gepaard met middelen waarvan de risico's reëel zijn.
Ten slotte kan het sociale vermijden op een sociale angststoornis lijken, met dit verschil dat de angst hier op één bepaald lichaamsdeel is gericht, niet op het sociale oordeel in het algemeen.
Wat de persoon ziet, en wat daarover bekend is
Eén punt verrast de omgeving: de mate van ziekte-inzicht verschilt sterk. Sommige mensen weten dat hun waarneming vertekend is, zonder dat dat iets kalmeert. Anderen zijn ervan overtuigd dat het gebrek er echt is en dat de rest uit vriendelijkheid liegt. De DSM-5 voorziet in die gradatie, tot aan een waanachtige overtuiging, zonder dat de diagnose ergens anders heen verschuift.
Vandaar dat het geen zin heeft iets te willen bewijzen met een spiegel of met een oordeel van buitenaf: het is geen meningsverschil over een gezicht.
Onderzoek heeft een neiging vastgesteld om gezichten eerder per detail dan als geheel te verwerken, wat een minuscule oneffenheid abnormaal opvallend zou maken. Het verschijnsel is gedocumenteerd, de uitleg ervan wordt betwist: niemand weet of het aan de stoornis voorafgaat of eruit voortkomt.
Het lijden kan diep gaan, met suïcidale gedachten die vaak genoeg voorkomen om dit nooit als een schoonheidskwestie te behandelen. Bij zulke gedachten is de gesprekspartner een zorgverlener of een spoeddienst, geen artikel.
Wat helpt, en de val van de ingreep
De best onderbouwde aanpak is een cognitieve gedragstherapie die op deze stoornis is toegesneden, gebouwd op exposure met responspreventie: het controleren, het camoufleren en het vragen om geruststelling stap voor stap afbouwen, in plaats van over het gebrek te discussiëren. De omgang met de spiegel wordt daarbij opnieuw ingericht.
Aan de kant van de medicatie is de klasse die voor deze indicatie is onderzocht die van de selectieve serotonineheropnameremmers. Beslissing, dosering en duur horen bij een arts: het effect heeft tijd nodig om op gang te komen.
Blijft de meest delicate vraag over. Veel mensen met deze stoornis komen eerst bij de dermatologie of de cosmetische chirurgie terecht. De gegevens wijzen echter dezelfde kant op: de tevredenheid na een ingreep houdt zelden aan, de preoccupatie keert terug of verschuift, en spijt komt vaak voor. Dat is geen oordeel over de esthetische geneeskunde, het is een gegeven dat bij deze stoornis hoort, en sommige behandelaars proberen haar tegenwoordig te herkennen voordat ze opereren.
De intensiteit kan in de loop van de tijd wisselen, en veel levens gaan weer open. Een tijdpad kan niemand beloven.
... en het liefdesleven
De eerste valkuil in een relatie heeft een naam: de geruststelling. De partner antwoordt oprecht, de opluchting duurt vijf minuten, de vraag komt terug, en het stel raakt verstrikt in een uitputtend ritueel. Het is niemands schuld, het is hoe de stoornis werkt.
Wat helpt, komt neer op een paar dingen. Warm blijven zonder een spiegel te worden: je kunt je verlangen uitspreken zonder een deskundig oordeel over de betreffende plek te geven. Op een rustig moment samen één eenvoudig en gelijkblijvend antwoord afspreken voor wanneer de vraag terugkomt. Vermijding van afwijzing onderscheiden: een foto weigeren of het licht uitdoen zegt niets over de liefde die er is. En steun niet met behandeling verwarren, want niemand kan de therapie van de ander voeren.
Een paar momenten vragen om tact zonder er een staatszaak van te maken: foto's, spiegels, licht, je uitkleden. Ze één keer benoemen scheelt ze telkens opnieuw te moeten uitonderhandelen.
Over het moment om erover te beginnen bestaat geen regel. Zeggen dat één detail van je uiterlijk veel ruimte in je hoofd inneemt, en dat de deur uitgaan op sommige dagen veel kost, zet het kader neer zonder het hele verhaal weg te geven. Het etiket voorspelt niets van wat er werkelijk toe doet: niet de tederheid, niet de humor, niet de trouw, niet het vermogen om lang van iemand te houden.