Fast alle Menschen haben ein körperliches Detail, das sie nicht mögen. Die Dysmorphophobie beginnt dort, wo dieses Detail aufhört, ein Ärgernis zu sein, und zu einem Gedanken wird, der wiederkehrt, Stunden verschlingt und den Tag organisiert. Das DSM-5 ordnet sie den Zwangsstörungen und verwandten Störungen zu, unter dem Namen körperdysmorphe Störung. Weder Eitelkeit noch ein Mangel an Selbstvertrauen, den ein Kompliment beheben würde.
Was die körperdysmorphe Störung umfasst
Die Störung ist definiert durch eine alles einnehmende Beschäftigung mit einem oder mehreren Makeln des Aussehens, die andere nicht sehen oder für geringfügig halten. Nicht das Vorhandensein des Makels begründet die Diagnose, sondern der Abstand zwischen dem, was die Person wahrnimmt, und dem, was ein Gegenüber bemerkt. Eine winzige Asymmetrie, eine Hautstruktur, ein Haaransatz nehmen dann einen enormen Raum ein.
Dazu kommen wiederholte Verhaltensweisen, die sie beruhigen sollen, und ein tatsächlicher Preis: verschlungene Stunden, abgesagte Verabredungen, eine Arbeit, die leidet. Ohne dieses Leiden spricht man von einem Komplex, nicht von einer Störung.
Die genannten Stellen betreffen vor allem Gesicht und Haut: Nase, Teint, Narben, Haare. Aber jeder Körperteil kann ins Visier geraten, und der Fokus verschiebt sich mitunter über die Jahre.
Der Beginn liegt in der Regel in der Jugend, wenn das Aussehen eine neue soziale Bedeutung bekommt: Die Störung geht dann als Phase durch. Sie betrifft Männer und Frauen in ähnlichen Anteilen, entgegen der Vorstellung, es handle sich um eine Frauensache.
Die Handlungen, die die Beschäftigung am Leben halten
Sie sind es, mehr als der Gedanke selbst, die die Störung an Ort und Stelle halten.
- Kontrollieren: der Spiegel, die Schaufensterscheibe, die Frontkamera. Umgekehrt meiden manche Menschen jede Spiegelung: Beide Extreme antworten auf dieselbe Angst.
- Vergleichen: die Gesichter ringsum mustern. Das geschieht oft rein gedanklich und ist deshalb von außen unsichtbar.
- Kaschieren: Make-up, Frisur, Kleidung, eine Kopfhaltung, die ein ganzes Gespräch lang gehalten wird.
- Um Rückversicherung bitten: einer nahestehenden Person immer wieder dieselbe Frage stellen.
- An der Stelle hantieren: an der Haut zupfen, messen, fotografieren, eigene Bilder bearbeiten.
Jede dieser Handlungen erleichtert einen Augenblick lang und verstärkt danach die Beschäftigung: Das Gehirn lernt, dass die Angst nur durch Kontrollieren sinkt, und die Frage kommt schneller zurück. Das ist die Mechanik der Zwangsstörung, und deshalb setzt die Behandlung an den Handlungen ebenso an wie an den Gedanken.
Weder Eitelkeit noch eine Essstörung
Die häufigste und zugleich verletzendste Verwechslung besteht darin, darin Eitelkeit zu sehen. Es ist fast das Gegenteil: Der Antrieb ist Scham, und das typische Verhalten ist nicht, sich zu zeigen, sondern sich zu entziehen, Fotos abzulehnen, den am schwächsten beleuchteten Platz zu wählen. Bitten um Rückversicherung gelten als Fischen nach Komplimenten, obwohl sie ein Symptom sind, was dem Leiden noch Isolation hinzufügt.
Zweite Abgrenzung, klinisch: Bezieht sich die Beschäftigung ausschließlich auf Gewicht oder Körperfett und sind die Kriterien einer Essstörung erfüllt, gilt diese Diagnose. Beide können jedoch nebeneinander bestehen.
Eine auf die Muskulatur zentrierte Form, vor allem bei Männern beschrieben, besteht in der Überzeugung, trotz beträchtlicher Masse nicht muskulös genug zu sein: Sie geht leicht als sportliche Disziplin durch und geht mitunter mit Präparaten einher, deren Risiken real sind.
Schließlich kann die soziale Vermeidung an eine soziale Angststörung erinnern, nur dass die Furcht hier einer bestimmten Körperstelle gilt und nicht dem sozialen Urteil im Allgemeinen.
Was die Person sieht, und was man darüber weiß
Ein Punkt überrascht das Umfeld: Der Grad der Krankheitseinsicht schwankt stark. Manche Menschen wissen, dass ihre Wahrnehmung verzerrt ist, ohne dass das irgendetwas beruhigt. Andere sind überzeugt, dass der Makel wirklich da ist und dass die anderen aus Freundlichkeit lügen. Das DSM-5 sieht diese Abstufung vor, bis hin zu einer wahnhaften Überzeugung, ohne dass die Diagnose woanders hinwandert.
Daher ist es zwecklos, etwas mit einem Spiegel oder einer fremden Meinung beweisen zu wollen: Es handelt sich nicht um eine Meinungsverschiedenheit über ein Gesicht.
Arbeiten haben eine Tendenz beobachtet, Gesichter eher im Detail als im Ganzen zu verarbeiten, was eine winzige Unregelmäßigkeit ungewöhnlich auffällig machen würde. Das Phänomen ist dokumentiert, seine Deutung wird diskutiert: Niemand weiß, ob es der Störung vorausgeht oder aus ihr folgt.
Das Leiden kann tief gehen, mit Suizidgedanken, die häufig genug sind, um dies nie als kosmetische Sorge zu behandeln. Bei solchen Gedanken ist die Ansprechstelle eine Fachperson im Gesundheitswesen oder ein Notdienst, kein Artikel.
Was hilft, und die Falle des Eingriffs
Am besten belegt ist eine kognitive Verhaltenstherapie, die auf diese Störung zugeschnitten ist, aufgebaut auf Exposition mit Reaktionsverhinderung: das Kontrollieren, das Kaschieren und die Bitten um Rückversicherung schrittweise verringern, statt über den Makel zu diskutieren. Auch der Umgang mit dem Spiegel wird dabei neu bearbeitet.
Auf der Seite der Medikamente ist die für diese Indikation untersuchte Gruppe die der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Entscheidung, Dosierung und Dauer liegen bei einer Ärztin oder einem Arzt: Die Wirkung braucht Zeit, bis sie sich einstellt.
Bleibt die heikelste Frage. Viele Betroffene gehen zuerst in die Dermatologie oder zur Schönheitschirurgie. Die Daten laufen jedoch zusammen: Die Zufriedenheit nach einem Eingriff hält selten an, die Beschäftigung kehrt zurück oder verschiebt sich, und Bedauern ist häufig. Das ist kein Urteil über die ästhetische Medizin, es ist ein Befund, der zu dieser Störung gehört, und manche Behandelnde versuchen heute, sie vor einer Operation zu erkennen.
Die Intensität kann sich mit der Zeit ändern, und viele Leben öffnen sich wieder. Einen Zeitplan kann niemand versprechen.
... und das Liebesleben
Die erste Falle in der Paarbeziehung hat einen Namen: die Rückversicherung. Die Partnerin oder der Partner antwortet aufrichtig, die Erleichterung hält fünf Minuten, die Frage kehrt zurück, und das Paar richtet sich in einem zermürbenden Ritual ein. Das ist niemandes Schuld, das ist die Funktionsweise der Störung.
Was hilft, sind wenige Dinge. Warm bleiben, ohne zum Spiegel zu werden: Man kann sein Begehren aussprechen, ohne ein Gutachten über die fragliche Stelle abzugeben. In einem ruhigen Moment eine einfache, gleichbleibende Antwort vereinbaren für den Fall, dass die Frage wiederkommt. Vermeidung von Zurückweisung unterscheiden: ein Foto abzulehnen oder das Licht auszumachen sagt nichts über die Liebe aus. Unterstützung nicht mit Behandlung verwechseln, denn niemand kann die Therapie der anderen Person führen.
Einige Momente verlangen Takt, ohne dass daraus eine Staatsaffäre wird: Fotos, Spiegel, Licht, sich ausziehen. Sie einmal zu benennen erspart es, sie jedes Mal neu auszuhandeln.
Wann man davon erzählt, dafür gibt es keine Regel. Zu sagen, dass ein Detail des eigenen Aussehens viel Platz im Kopf einnimmt und dass Ausgehen an manchen Tagen viel kostet, setzt den Rahmen, ohne die ganze Geschichte auszuliefern. Das Etikett sagt nichts über das voraus, was zählt: weder Zärtlichkeit noch Humor, weder Loyalität noch die Fähigkeit, lange zu lieben.