Schizoaffektive Störung: der komplette Leitfaden - Kriterien, Formen und Verwechslungen

Die schizoaffektive Störung ist wohl die psychiatrische Diagnose, die am häufigsten falsch erklärt wird, auch von denen, die sie tragen. Sie verbindet psychotische Symptome mit ausgeprägten affektiven Symptomen, depressiv oder manisch. Sie ist weder eine abgeschwächte Schizophrenie noch eine verschärfte bipolare Störung: Sie ist eine Kategorie, die über ein Detail der zeitlichen Abfolge definiert wird, und dieses Detail verändert alles.

Was die schizoaffektive Störung ist

Die schizoaffektive Störung liegt an der Grenze zwischen der Schizophrenie und den affektiven Störungen. Ein und dieselbe Person erlebt im Verlauf derselben Erkrankung psychotische Symptome (Halluzinationen, meist akustische, Wahnideen, desorganisierte Sprache) und deutlich ausgeprägte affektive Episoden: eine schwere depressive Episode, eine Manie oder eine Hypomanie.

Beschrieben werden zwei Formen, je nach Art der affektiven Episoden.

• Der bipolare Typ, wenn manische Episoden zum Bild gehören, mit oder ohne depressive Episoden.
• Der depressive Typ, wenn ausschließlich schwere depressive Episoden auftreten.

Der Beginn liegt in der Regel im jungen Erwachsenenalter. Wie bei den psychotischen Störungen insgesamt schwanken die Intensität der Symptome, ihr Verlauf und die Art der Unterstützung, die hilft, von Person zu Person enorm.

Das Kriterium, das wirklich entscheidet

Die Unterscheidung passt in einen Satz: Es muss deutliche psychotische Symptome gegeben haben, während die Stimmung auf ihr gewohntes Niveau zurückgekehrt war. In den in Nordamerika verwendeten Referenzkriterien ist dieser Zeitraum beziffert: mindestens zwei Wochen mit Wahnideen oder Halluzinationen ohne ausgeprägte affektive Episode, zu irgendeinem Zeitpunkt im Verlauf der Erkrankung. Umgekehrt müssen die affektiven Symptome den größten Teil der Gesamtdauer der Störung einnehmen.

Diese doppelte Bedingung erklärt die drei häufigsten Abgrenzungen.

• Bipolare Störung oder Depression mit psychotischen Symptomen: Die Psychose reist mit der Episode mit. Wenn die Stimmung sich wieder hebt, gehen die Halluzinationen und die wahnhaften Überzeugungen mit ihr. Genau das passiert bei der schizoaffektiven Störung nicht.
• Schizophrenie: Depressive Symptome sind dort häufig, aber sie bilden keine vollständigen affektiven Episoden. Sind die affektiven Episoden im Verhältnis zum Ganzen kurz, wird die Schizophrenie als Diagnose beibehalten.
• Durch eine Substanz oder durch eine körperliche Erkrankung ausgelöste Psychose: Sie muss vor allem anderen ausgeschlossen werden, was eine medizinische Abklärung und eine Beobachtungszeit voraussetzt, nicht einen einzigen Termin.

Einfach formuliert: Die schizoaffektive Störung ist keine Addition zweier Diagnosen, sie ist eine bestimmte Abfolge in der Zeit.

Eine umstrittene Diagnose, die lange braucht

Man muss es offen sagen: Diese Diagnose gehört zu den am wenigsten zuverlässigen der Psychiatrie. Zwei kompetente Behandelnde, die dieselbe Person untersuchen, stimmen bei ihr seltener überein als bei den meisten anderen, und sie ändert sich im Lauf der Jahre häufig. Das ist keine Nachlässigkeit: Es liegt in der Sache, denn die Diagnose beruht auf einer rückblickenden Rekonstruktion der zeitlichen Abfolge, oft über mehrere Jahre hinweg und mit ungefähren Erinnerungen.

Die beiden großen internationalen Klassifikationen definieren sie im Übrigen nicht auf dieselbe Weise: Die eine besteht auf dem Fortbestehen der Psychose außerhalb der affektiven Episoden, die andere auf dem gleichzeitigen Vorliegen beider Bilder innerhalb ein und derselben Episode. Derselbe Verlauf kann also je nach verwendetem Manual unterschiedliche Etiketten bekommen.

Ein Teil der Forschenden bestreitet sogar, dass sie als eigenständige Kategorie existiert, und schlägt vor, Psychose und affektive Störungen als Kontinuum zu sehen statt als getrennte Schubladen. Diese Debatte ist nicht entschieden. Für die betroffene Person ist die praktische Folge einfach: Ein Wechsel der Diagnose macht das Erlebte nicht ungültig, und er sagt auch nicht, dass die früheren Behandlungen nutzlos gewesen wären.

Die Vorstellungen, die am meisten schaden

Es ist keine doppelte Dosis Krankheit. Der Ausdruck kursiert und ergibt klinisch keinen Sinn. Den Betroffenen geht es nicht automatisch schlechter als bei der einen oder der anderen Störung. Die verfügbaren Daten verorten den durchschnittlichen Verlauf eher zwischen dem der affektiven Störungen und dem der Schizophrenie, bei einer individuellen Streuung, die weit größer ist als dieser Durchschnitt.

Es ist keine gespaltene Persönlichkeit. Wie bei der Schizophrenie kommt die Verwechslung aus der Alltagssprache. Die dissoziative Identitätsstörung ist eine andere Diagnose, ohne Zusammenhang damit.

Es ist kein Anzeichen für Gefährlichkeit. Menschen, die mit einer psychotischen Störung leben, sind weit häufiger Opfer als Urheber von Gewalt. Real ist dagegen das Suizidrisiko, und es verdient, ernst genommen statt verschwiegen zu werden: Es ist ein Grund, mit einer Fachperson oder einem Notdienst zu sprechen, nicht, sich selbst als Behandelnder aufzuspielen.

Behandlung, Anhaltspunkte und Genesung

Die Versorgung verbindet in der Regel eine antipsychotische Behandlung, eine auf die Stimmung gerichtete Behandlung (Stimmungsstabilisierer oder Antidepressivum, je nach Form und Zeitpunkt) und eine psychosoziale Begleitung, die Schlaf, Arbeit, Wohnen und Beziehungen umfasst. Nur sehr wenige Wirkstoffe haben eine Zulassung, die eigens für diese Störung formuliert ist, was erklärt, warum die Schemata oft über die Zeit angepasst werden.

Nebenwirkungen sind real und gehören besprochen: Gewichtszunahme, Sedierung, sexuelle Effekte, Verlangsamung. Sie zu verschweigen führt oft zu einem abrupten Absetzen, einem der wichtigsten Rückfallfaktoren. Schlaf und regelmäßige Rhythmen sind keine Randnotiz der Lebensführung, sie sind Teil der Behandlung, besonders beim bipolaren Typ, wo eine verkürzte Nacht einem Umschwung vorausgehen kann.

Viele Menschen lernen, ihre eigenen Frühwarnzeichen zu erkennen, die sehr individuell sind, und sie im Voraus mit einer nahestehenden Person und einer Fachperson zu benennen. Genesung heißt hier nicht zwangsläufig, dass jedes Symptom endgültig verschwindet, sondern die Fähigkeit, ein Leben zu führen, das Sinn hat. Keine individuelle Prognose lässt sich allein aus der Diagnose ablesen.

... und das Liebesleben

Eine dauerhafte Beziehung ist möglich, und viele Menschen führen eine. Was sie auf die Probe stellt, ist fast nie der spektakuläre Inhalt der Episoden. Es ist eher der Rhythmus: Phasen, in denen Energie und Antrieb sich verändern, Zeiten des Rückzugs, die eine Partnerin oder ein Partner für nachlassende Liebe halten kann, und eine Müdigkeit durch die Behandlung, die nichts mit Desinteresse zu tun hat.

Was hilft, ist wenig. Vorher zu wissen, was gewünscht ist und was nicht: Manche Menschen möchten, dass man sie auf eine Veränderung des Schlafs oder der Sprache hinweist, andere erleben das als Überwachung. In ruhigen Zeiten zu vereinbaren, wen man verständigt, wenn eine schwierige Phase sich festsetzt. Rückzug von Gleichgültigkeit zu unterscheiden. Und den Inhalt einer wahnhaften Überzeugung nicht zu diskutieren, wie man eine Meinung diskutieren würde, dabei aber präsent zu bleiben und darüber zu sprechen, was gefühlt wird.

Die Diagnose selbst sagt weder Treue noch Zärtlichkeit noch die Fähigkeit voraus, Verbindlichkeiten zu halten. Was den Zeitpunkt angeht, sie anzusprechen, gibt es keine Regel: Viele benennen lieber zuerst ein konkretes Bedürfnis, etwa Schlafzeiten oder verfügbare Energie, und heben die ganze Geschichte für den Moment auf, in dem Vertrauen da ist. Eine ungeschickte Reaktion gegenüber sagt vor allem etwas über die Person aus, die sie hatte.