Pocos diagnósticos han sido tan deformados por la ficción. El trastorno de identidad disociativo (TID) se caracteriza por dos o más estados de identidad distintos, acompañados de amnesias que afectan a acontecimientos de la vida cotidiana y no a simples despistes. Está estrechamente ligado a un trauma temprano y repetido. No es esquizofrenia, no es un recurso de thriller y, en la vida real, se nota mucho menos que en el cine.
Qué abarca el diagnóstico
El TID pertenece a la familia de los trastornos disociativos, que describen una ruptura en aquello que normalmente se sostiene junto: la conciencia, la memoria, la identidad, la percepción de uno mismo. La disociación en sí no tiene nada de excepcional. Conducir por un trayecto conocido sin guardar recuerdo del camino, sentirse irreal después de un golpe: son experiencias comunes y pasajeras.
El trastorno empieza allí donde esa ruptura se vuelve duradera, involuntaria y organiza el funcionamiento de la persona. Se exigen dos elementos a la vez: estados de identidad distintos, con formas diferentes de percibirse, de recordar y de reaccionar, y discontinuidades de la memoria que van más allá del olvido corriente. A esto se añaden un malestar o una repercusión en la vida diaria, y el hecho de que el cuadro no se explique ni por una práctica cultural o religiosa aceptada, ni por una sustancia, ni por otra afección médica.
Los estados de identidad, sin la escenografía de la ficción
La imagen popular muestra un cambio espectacular, una voz que se transforma, un nombre anunciado. Rara vez es eso lo que se ve. En muchas personas las transiciones son discretas, perceptibles sobre todo desde dentro, y un observador nota como mucho un cambio de tono, una postura, un silencio.
Los estados de identidad no son personas separadas que viven en un mismo cuerpo. Se describen más bien como partes de una misma persona que han quedado separadas por no haber podido integrarse. Pueden diferir en la edad sentida, las preferencias, la relación con el peligro. Algunas conocen la existencia de las otras y otras no, y el grado de comunicación interna varía enormemente.
Las amnesias, el signo menos visible y el más pesado
Son ellas las que más pesan en el día a día, y no tienen nada que ver con olvidar las llaves. Se trata de lagunas que afectan a hechos ordinarios: una conversación entera, un día, a veces un periodo de la vida. Aparecen objetos sin recuerdo de haberlos comprado, se han enviado mensajes sin recuerdo de haberlos escrito.
El esfuerzo por disimular esas lagunas cuesta una energía considerable. Muchas personas aprenden muy pronto a adivinar el contexto, a hacer hablar a la otra persona para reconstruir lo que se ha dicho. Ese camuflaje explica en parte por qué el diagnóstico llega a menudo tarde, después de varios otros diagnósticos puestos por el camino.
La confusión con la esquizofrenia, y lo que está en debate
El TID no es esquizofrenia. Son dos trastornos distintos, en dos categorías diferentes. La esquizofrenia es un trastorno psicótico: modifica por periodos la relación con la realidad, con alucinaciones e ideas delirantes. El TID afecta a la identidad y a la memoria, y en él la relación con la realidad se mantiene por lo general preservada. La confusión viene del lenguaje corriente, donde el término esquizofrénico se emplea erróneamente para decir doble. También la alimenta el hecho de que una parte de las personas afectadas oyen voces, vividas como interiores: es una fuente frecuente de error diagnóstico.
Un punto merece decirse: el TID es objeto de un debate científico real. El modelo dominante es traumático y ve la disociación como una adaptación a experiencias tempranas, repetidas e ineludibles. Un modelo competidor, llamado sociocognitivo, insiste en el papel de las expectativas, de las representaciones culturales y de la sugestión, incluida la que se produce en terapia. Ese debate trata de los mecanismos, no del hecho de que las personas que consultan sufren realmente. Se pueden sostener las dos cosas: reconocer el sufrimiento sin fijar una explicación única.
Queda el prejuicio de peligrosidad, alimentado por las películas. No tiene fundamento sólido: como en la mayoría de los trastornos psíquicos, las personas afectadas están más a menudo expuestas a la violencia que son autoras de ella.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se establece al término de una evaluación clínica en profundidad, realizada por un profesional formado, a menudo a lo largo de varias entrevistas. No existe una prueba única, y hay que descartar otras explicaciones: efectos de una sustancia, epilepsia, trastorno límite de la personalidad, estrés postraumático complejo, trastornos psicóticos. Los solapamientos son numerosos y las comorbilidades frecuentes.
El tratamiento de referencia es psicoterapéutico, en general estructurado por fases: primero la estabilización, la seguridad y la regulación emocional; solo después, si llega a ser posible, un trabajo sobre las memorias traumáticas, y luego la integración en sentido amplio. Ir demasiado deprisa hacia el contenido traumático está reconocido como arriesgado. Ningún medicamento trata el TID en sí; algunos apuntan a una depresión, una ansiedad o unos trastornos del sueño asociados, y esa decisión corresponde a la persona y a su médico.
La palabra integración no significa lo mismo para todo el mundo. Para algunas personas, el objetivo es una fusión de los estados; para otras, una cooperación interna suficiente para llevar una vida coherente. Ningún pronóstico individual se lee a partir del diagnóstico solo.
... y la vida amorosa
Muchas personas con TID llevan años en pareja. Lo que pone a prueba una relación casi nunca es el lado espectacular imaginado al principio. Son las discontinuidades: una conversación importante de la que no queda nada, una decisión tomada y no recuperada, una cita perdida sin ninguna mala voluntad detrás.
Lo que ayuda es muy concreto. Referencias escritas accesibles para ambos, calendario compartido, notas, listas, para que la vida en común no dependa del estado de la memoria ese día. Rutinas estables. El derecho, por las dos partes, a decir que se necesita una pausa. Y tratar un olvido como un síntoma, no como una falta de amor o una mentira.
La intimidad pide su propia prudencia, porque ciertos contactos, olores o situaciones pueden desencadenar una disociación sin avisar. Acordar una señal para parar, avanzar despacio, verificar el consentimiento en presente y no de una vez por todas: eso evita muchos malentendidos.
Quien acompaña no tiene por qué convertirse en terapeuta, y no puede serlo. Lo que se le pide es más simple y más difícil: ser fiable, no exigir espectáculo ni prueba, y dejar el cuidado a los profesionales. En cuanto al momento de hablar de ello, no existe ninguna regla. Muchas personas nombran primero una necesidad práctica, como las lagunas de memoria, y guardan la historia completa para cuando la confianza esté instalada.