El trastorno esquizoafectivo es probablemente el diagnóstico psiquiátrico que más a menudo se explica mal, incluso por parte de quienes lo llevan. Asocia síntomas psicóticos y síntomas afectivos marcados, depresivos o maníacos. No es ni una esquizofrenia atenuada ni un trastorno bipolar agravado: es una categoría definida por un detalle de cronología, y ese detalle lo cambia todo.
Qué es el trastorno esquizoafectivo
El trastorno esquizoafectivo se sitúa en la frontera entre la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. Una misma persona presenta, en el curso de una misma enfermedad, síntomas psicóticos (alucinaciones, la mayoría de las veces auditivas, ideas delirantes, discurso desorganizado) y episodios afectivos francos: depresión mayor, manía o hipomanía.
Se describen dos formas, según la naturaleza de los episodios afectivos.
- El tipo bipolar, cuando hay episodios maníacos dentro del cuadro, con o sin episodios depresivos.
- El tipo depresivo, cuando solo aparecen episodios depresivos mayores.
El inicio se sitúa por lo general en el adulto joven. Como en el conjunto de los trastornos psicóticos, la intensidad de los síntomas, su evolución y el tipo de apoyo que ayuda varían enormemente de una persona a otra.
El criterio que realmente decide
La distinción cabe en una frase: hay que haber vivido síntomas psicóticos claros mientras el estado de ánimo había vuelto a su nivel habitual. En los criterios de referencia utilizados en América del Norte, ese periodo está cifrado: al menos dos semanas de ideas delirantes o de alucinaciones sin episodio afectivo marcado, en algún momento de la historia de la enfermedad. A la inversa, los síntomas afectivos deben ocupar la mayor parte de la duración total del trastorno.
Esta doble condición explica las tres diferenciaciones más frecuentes.
- Trastorno bipolar o depresión con síntomas psicóticos: la psicosis viaja con el episodio. Cuando el ánimo remonta, las alucinaciones y las convicciones delirantes se van con él. Es exactamente lo que no ocurre en el trastorno esquizoafectivo.
- Esquizofrenia: los síntomas depresivos son frecuentes en ella, pero no constituyen episodios afectivos completos. Si los episodios afectivos son breves respecto al conjunto, es la esquizofrenia lo que se retiene.
- Psicosis inducida por una sustancia o ligada a una enfermedad somática: hay que descartarla antes que nada, lo que supone una exploración médica y un tiempo de observación, no una sola consulta.
Reformulado de forma sencilla: el trastorno esquizoafectivo no es una suma de dos diagnósticos, es una secuencia particular en el tiempo.
Un diagnóstico discutido, y lento en asentarse
Hay que decirlo con franqueza: este diagnóstico es uno de los menos fiables de la psiquiatría. Dos clínicos competentes que exploran a la misma persona coinciden en él con menos frecuencia que en la mayoría de los demás, y es habitual que cambie con el paso de los años. No es falta de rigor: es mecánico, puesto que se apoya en una reconstrucción retrospectiva de la cronología, a menudo a lo largo de varios años y con recuerdos aproximados.
Además, las dos grandes clasificaciones internacionales no lo definen de la misma manera: una insiste en la persistencia de la psicosis fuera de los episodios afectivos, la otra en la presencia simultánea de ambos cuadros dentro de un mismo episodio. Un mismo recorrido puede así recibir etiquetas distintas según el manual utilizado.
Una parte de los investigadores cuestiona incluso su existencia como categoría autónoma, y propone ver la psicosis y los trastornos del ánimo como un continuo más que como cajas separadas. Ese debate no está zanjado. Para la persona afectada, la consecuencia práctica es simple: un cambio de diagnóstico no anula lo que se ha vivido, y tampoco dice que los tratamientos anteriores fueran inútiles.
Las ideas falsas que más daño hacen
No es una doble dosis de enfermedad. La expresión circula y no tiene ningún sentido clínico. Las personas afectadas no están mecánicamente peor que en uno u otro trastorno. Los datos disponibles sitúan más bien la evolución media entre la de los trastornos del ánimo y la de la esquizofrenia, con una variabilidad individual mucho más amplia que esa media.
No es un desdoblamiento de personalidad. Igual que con la esquizofrenia, la confusión viene del lenguaje corriente. El trastorno de identidad disociativo es un diagnóstico diferente, sin relación con este.
No es un indicador de peligrosidad. Las personas que viven con un trastorno psicótico son mucho más a menudo víctimas que autoras de violencia. En cambio, el riesgo de suicidio es real y merece que se lo tome en serio en lugar de silenciarlo: es un motivo para hablar con un profesional o con un servicio de urgencias, no para improvisarse cuidador.
Tratamientos, referencias y recuperación
El abordaje combina por lo general un tratamiento antipsicótico, un tratamiento dirigido al estado de ánimo (estabilizador del ánimo o antidepresivo según la forma y el momento) y un acompañamiento psicosocial centrado en el sueño, el trabajo, la vivienda y las relaciones. Muy pocas moléculas disponen de una autorización redactada específicamente para este trastorno, lo que explica que las pautas se ajusten a menudo con el tiempo.
Los efectos adversos son reales y se hablan: aumento de peso, sedación, efectos sexuales, enlentecimiento. Callarlos lleva a menudo a una interrupción brusca, uno de los principales factores de recaída. El sueño y la regularidad de los ritmos no son detalles de higiene de vida, forman parte del cuidado, en particular en el tipo bipolar, donde una noche corta puede preceder a un vuelco.
Muchas personas aprenden a reconocer sus propias señales de alarma, muy individuales, y a nombrarlas por adelantado con un allegado y con un profesional. La recuperación, aquí, no quiere decir forzosamente la desaparición definitiva de todo síntoma, sino la capacidad de llevar una vida que tenga sentido. Ningún pronóstico individual se lee solo en el diagnóstico.
... y la vida amorosa
Una relación duradera es posible, y muchas personas viven una. Lo que la pone a prueba casi nunca es el contenido espectacular de los episodios. Es más bien el ritmo: periodos en los que la energía y el impulso cambian, fases de retraimiento que una pareja puede tomar por desamor, y un cansancio ligado a los tratamientos que no tiene nada que ver con el desinterés.
Lo que ayuda es poca cosa. Saber por adelantado qué se pide y qué no: algunas personas desean que se les señale un cambio en el sueño o en el discurso, otras lo viven como una vigilancia. Acordar, en frío, a quién avisar si se instala un periodo difícil. Distinguir el retraimiento de la indiferencia. Y no discutir el contenido de una convicción delirante como se discutiría una opinión, sin dejar de estar presente y hablando de lo que se siente.
El diagnóstico, por su parte, no predice ni la fidelidad, ni la ternura, ni la capacidad de mantener compromisos. En cuanto al momento de hablar de ello, no existe ninguna regla: muchas personas prefieren nombrar primero una necesidad concreta, como los horarios de sueño o la energía disponible, y guardar la historia completa para cuando la confianza esté instalada. Una reacción torpe enfrente informa sobre todo acerca de quien la ha tenido.