A perturbação esquizoafetiva é provavelmente o diagnóstico psiquiátrico mais vezes explicado ao contrário, inclusive por quem o carrega. Associa sintomas psicóticos e sintomas do humor marcados, depressivos ou maníacos. Não é nem uma esquizofrenia atenuada nem uma perturbação bipolar agravada: é uma categoria definida por um pormenor de cronologia, e esse pormenor muda tudo.
O que é a perturbação esquizoafetiva
A perturbação esquizoafetiva situa-se na fronteira entre a esquizofrenia e as perturbações do humor. A mesma pessoa conhece, no decurso da mesma doença, sintomas psicóticos (alucinações, na maioria das vezes auditivas, ideias delirantes, discurso desorganizado) e episódios do humor francos: depressão major, mania ou hipomania.
São descritas duas formas, consoante a natureza dos episódios do humor.
- O tipo bipolar, quando há episódios maníacos no quadro, com ou sem episódios depressivos.
- O tipo depressivo, quando só surgem episódios depressivos major.
O início situa-se em geral no adulto jovem. Como no conjunto das perturbações psicóticas, a intensidade dos sintomas, a sua evolução e o tipo de apoio que ajuda variam enormemente de pessoa para pessoa.
O critério que decide realmente
A distinção cabe numa frase: é preciso ter vivido sintomas psicóticos nítidos enquanto o humor tinha regressado ao seu nível habitual. Nos critérios de referência utilizados na América do Norte, esse período está quantificado: pelo menos duas semanas de ideias delirantes ou de alucinações sem episódio do humor marcado, num momento qualquer da história da doença. Inversamente, os sintomas do humor têm de ocupar a maior parte da duração total da perturbação.
Esta dupla condição explica as três diferenciações mais frequentes.
- Perturbação bipolar ou depressão com sintomas psicóticos: a psicose viaja com o episódio. Quando o humor se recompõe, as alucinações e as convicções delirantes vão-se com ele. É exatamente o que não acontece na perturbação esquizoafetiva.
- Esquizofrenia: os sintomas depressivos são aí frequentes, mas não constituem episódios do humor completos. Se os episódios do humor forem breves face ao conjunto, é a esquizofrenia que se retém.
- Psicose induzida por uma substância ou ligada a uma doença física: tem de ser afastada antes de tudo, o que pressupõe um exame médico e um tempo de observação, não uma única consulta.
Reformulando de forma simples: a perturbação esquizoafetiva não é uma soma de dois diagnósticos, é uma sequência particular no tempo.
Um diagnóstico discutido, e demorado a assentar
É preciso dizê-lo com franqueza: este diagnóstico é um dos menos fiáveis da psiquiatria. Dois clínicos competentes que observam a mesma pessoa concordam nele com menos frequência do que na maioria dos outros, e é frequente que mude ao longo dos anos. Não é falta de seriedade: é mecânico, uma vez que assenta numa reconstituição retrospetiva da cronologia, muitas vezes ao longo de vários anos e com memórias aproximadas.
De resto, as duas grandes classificações internacionais não o definem da mesma maneira: uma insiste na persistência da psicose fora dos episódios do humor, a outra na presença simultânea dos dois quadros dentro de um mesmo episódio. Um mesmo percurso pode assim receber etiquetas diferentes consoante o manual utilizado.
Uma parte dos investigadores contesta mesmo a sua existência como categoria autónoma, e propõe ver a psicose e as perturbações do humor como um continuum e não como caixas separadas. Esse debate não está resolvido. Para a pessoa em causa, a consequência prática é simples: uma mudança de diagnóstico não anula o que foi vivido, e também não diz que os tratamentos anteriores tivessem sido inúteis.
As ideias feitas que mais mal fazem
Não é uma dose dupla de doença. A expressão circula e não tem qualquer sentido clínico. As pessoas em causa não estão mecanicamente pior do que numa ou noutra perturbação. Os dados disponíveis situam antes a evolução média entre a das perturbações do humor e a da esquizofrenia, com uma variabilidade individual muito mais ampla do que essa média.
Não é um desdobramento de personalidade. Tal como para a esquizofrenia, a confusão vem do vocabulário corrente. A perturbação dissociativa de identidade é um diagnóstico diferente, sem relação com este.
Não é um indicador de perigosidade. As pessoas que vivem com uma perturbação psicótica são muito mais vezes vítimas do que autoras de violência. Em contrapartida, o risco de suicídio é real e merece ser levado a sério em vez de silenciado: é um motivo para falar com um profissional ou com um serviço de urgência, não para alguém se improvisar cuidador.
Tratamentos, pontos de referência e recuperação
O acompanhamento combina em geral um tratamento antipsicótico, um tratamento dirigido ao humor (estabilizador do humor ou antidepressivo consoante a forma e o momento) e um acompanhamento psicossocial que abrange o sono, o trabalho, a habitação e as relações. Muito poucas moléculas dispõem de uma autorização redigida especificamente para esta perturbação, o que explica que os esquemas sejam muitas vezes ajustados ao longo do tempo.
Os efeitos indesejáveis são reais e discutem-se: aumento de peso, sedação, efeitos sexuais, lentificação. Calá-los leva muitas vezes a uma paragem abrupta, um dos principais fatores de recaída. O sono e a regularidade dos ritmos não são pormenores de higiene de vida, fazem parte do cuidado, em particular no tipo bipolar, em que uma noite curta pode preceder uma viragem.
Muitas pessoas aprendem a identificar os seus próprios sinais precoces, muito individuais, e a nomeá-los antecipadamente com alguém próximo e com um profissional. A recuperação, aqui, não quer forçosamente dizer desaparecimento definitivo de todos os sintomas, mas antes capacidade de levar uma vida que faça sentido. Nenhum prognóstico individual se lê apenas no diagnóstico.
... e a vida amorosa
Uma relação duradoura é possível, e muitas pessoas vivem uma. O que a põe à prova quase nunca é o conteúdo espetacular dos episódios. É antes o ritmo: períodos em que a energia e o ímpeto mudam, fases de recolhimento que um parceiro pode tomar por desamor, e um cansaço ligado aos tratamentos que nada tem a ver com desinteresse.
O que ajuda resume-se a pouca coisa. Saber antecipadamente o que é pedido e o que não é: algumas pessoas querem que lhes assinalem uma mudança de sono ou de discurso, outras vivem isso como uma vigilância. Combinar, a frio, quem avisar se um período difícil se instalar. Distinguir o recolhimento da indiferença. E não discutir o conteúdo de uma convicção delirante como se discutiria uma opinião, mantendo-se presente e falando daquilo que é sentido.
O diagnóstico, esse, não prevê nem a fidelidade, nem a ternura, nem a capacidade de manter compromissos. Quanto ao momento de falar disso, não existe regra alguma: muitas pessoas preferem nomear primeiro uma necessidade concreta, como os horários de sono ou a energia disponível, e guardar a história completa para quando a confiança estiver instalada. Uma reação desajeitada do outro lado informa sobretudo sobre quem a teve.