Få kliniske begreber bruges lige så ofte som skældsord. Dyssocial personlighedsforstyrrelse, i DSM kaldet antisocial personlighedsforstyrrelse, betegner ikke desto mindre noget præcist: et vedvarende mønster af ringeagt for og krænkelse af andres rettigheder, til stede siden ungdomsårene og synligt på flere livsområder. Det er ikke et andet ord for kriminel, ikke filmenes psykopat, ikke en forudsigelse. Det er en beskrivelse, og en beskrivelse siger hverken hvorfor eller hvor længe.
Hvad diagnosen dækker
Forstyrrelsen beskriver en måde at fungere på, som er stabil over tid, ikke en dårlig periode, og diagnosen stilles først i voksenalderen, med spor af en adfærdsforstyrrelse allerede i barndommen. Det krav forbyder at sætte etiketten på nogen, hvis vanskeligheder er opstået for nylig, efter et traume eller et misbrug.
Måden at fungere på skal desuden være gennemgående, synlig på arbejdet, i familien, blandt venner, ikke kun i én relation. Adfærd, der kun optræder under maniske eller psykotiske episoder, eller under påvirkning af et rusmiddel, kalder på en anden læsning.
ICD-11 har skiftet tilgang: klassifikationen beskriver nu en personlighedsforstyrrelse ud fra dens sværhedsgrad og ud fra fremtrædende træk, heriblandt dyssocialitet, frem for ud fra vandtætte kategorier.
Forstyrrelsen er fortsat sjælden i befolkningen som helhed, oftere diagnosticeret hos mænd og markant hyppigere repræsenteret i fængsler. Meget af det, man tror at vide, stammer altså fra mennesker, man har mødt bag tremmer, hvilket ikke beskriver alle berørte.
Dyssocial, asocial, psykopat: tre forskellige ord
Forvirringen udspiller sig på tre niveauer.
Dyssocial er ikke asocial. I dagligsproget kaldes en genert person, eller en der har det svært i grupper, for asocial. Det kliniske begreb betegner det modsatte: ikke en tilbagetrækning fra andre, men en krænkelse af deres rettigheder. Mange af de berørte er selskabelige.
Dyssocial er ikke psykopat. Psykopati er ikke en diagnose i de officielle manualer: det er et beslægtet begreb, vurderet med særlige redskaber, som lægger vægt på affektive træk som overfladisk tilknytning, fravær af skyldfølelse eller charme brugt som middel. De to overlapper delvist, og retningen betyder noget: de fleste, der vurderes som psykopater, ville opfylde de dyssociale kriterier, mens kun et mindretal af dem, der har fået diagnosen, opnår høje score på psykopati.
Diagnosen er ikke en anklage, og heller ikke en undskyldning: ingen klinisk kategori fjerner ansvaret for det, man gør, og ingen stilles på afstand, om en eks eller en kollega.
Sådan viser det sig
De kliniske beskrivelser kredser om nogle få akser, aldrig alle til stede i samme grad.
- Impulsiviteten: at beslutte i øjeblikket, uden at se fremad, med konsekvenser som andre samler op.
- Irritabiliteten: en vrede, der stiger hurtigt, undertiden helt til aggression, ofte udløst af oplevet mangel på respekt.
- Ringeagten for sikkerhed, ens egen såvel som andres, med gentagen risikoadfærd.
- Den vedvarende uansvarlighed: økonomiske, arbejdsmæssige eller forældremæssige forpligtelser, der kun holdes indimellem.
- Bedraget: at lyve, at manipulere for vindings skyld eller for fornøjelsens.
- Fraværet af anger: at bortforklare den skade, man har forvoldt, eller at nedtone den.
To ting går igen i beretninger fra første hånd og fylder kun lidt i de lister. Først kedsomheden: en høj tærskel for stimulation, en følelse af tomhed, når intet sker, som skubber mod risiko langt mere sikkert end ondskab gør. Dernæst de ledsagende tilstande, misbrug, depression, angst, andre personlighedsforstyrrelser, så almindelige at et isoleret billede er undtagelsen.
Oprindelse og forløb
Ingen enkelt årsag er fundet. Data peger mod samspillet mellem en arvelig del, der handler om dimensioner som impulsivitet eller følelsesmæssig reaktivitet, og et tidligt miljø: mishandling, omsorgssvigt, ustabilitet, vold, fattigdom. Ingen af delene er nok i sig selv, og størstedelen af de børn, der udsættes for modgang, udvikler ikke forstyrrelsen.
Forløbet er det punkt, der er dårligst kendt. Den mest synlige adfærd, knyttet til impulsivitet og regelbrud, har tendens til at aftage med alderen, ofte fra trediverne. Det fund er solidt. Det, der stadig er til debat, er hvad der aftager: forholdet til andre synes at flytte sig langsommere end handlingerne. Intet af det kan forudsiges for en bestemt person alene ud fra diagnosen.
Behandling: det afklarede og det omdiskuterede
Der findes ingen medicin mod selve forstyrrelsen, og forventningen om en behandling, der ville løse sagen, får intet svar. Medicin kan rette sig mod det, der følger med: et misbrug, en depression, en invaliderende impulsivitet.
De psykosociale tilgange er hovedvejen: strukturerede programmer med fokus på vredeshåndtering og problemløsning, arbejde med evnen til at forestille sig egne og andres mentale tilstande, samtidig behandling af misbruget. De internationale anbefalinger peger den vej med forbehold, da resultaterne er beskedne og undersøgelserne få.
Debatten handler mindre om virkning end om engagement: initiativet kommer ofte udefra, en dom, en arbejdsgiver, en partner. Hjælp modtaget under pres virker dårligere end hjælp, man selv har bedt om, uden at det gør den nytteløs. Og tanken om, at det ikke nytter noget at tilbyde behandling, holder ikke.
... og kærlighedslivet
Et varigt forhold er muligt, på samme grundlag som ethvert andet, blot gjort mere udtrykkeligt: forpligtelser der holdes over tid, virkelig genoprettelse efter en skade, en tredjepart når et emne vokser sig større end parret. Det, der gør forholdet bæredygtigt, er ikke at diagnosen forsvinder, men den pålidelighed, der viser sig måned efter måned.
Det, der virkelig hjælper en partner, kan siges kort. At se på handlinger frem for ord, over tid, for det er dér, en måde at fungere på kan aflæses. At huske, at en etiket ikke forudsiger noget brugbart i nogen af retningerne: den anklager ingen og beroliger ingen. Og at vide, at klare grænser, og retten til at gå hvis de ikke respekteres, ikke er mangel på støtte, men det der holder forholdet leveligt.
Når man skal tale om det, virker det bedre at beskrive det, man lever med, end at lægge ordet alene på bordet, for ordet slæber for meget fiktion med sig: impulsiviteten, kedsomheden, hvordan vreden stiger, og hvad der får den ned igen. Sig også, hvad der er sat i værk, et behandlingsforløb, regler, mennesker man står til regnskab over for.
Et sidste punkt, uden omsvøb. Hvis et forhold rummer vold, trusler eller frygt, er den andens diagnose ikke emnet og behøver ikke at være forstået, før man handler: de situationer hører til hos fagfolk og særlige tilbud, ikke hos partneren alene.