Få kliniske ord er gået så hurtigt over i hverdagssproget. Narcissist bruges i dag om en chef, der nedgør andre, en eks, der gjorde ondt, en person, der taler for meget om sig selv. Narcissistisk personlighedsforstyrrelse betegner noget andet: en måde at fungere på, som har været der siden den tidlige voksenalder, som findes i flere dele af livet, og som koster personen selv lige så meget som omgivelserne.
Hvad diagnosen beskriver
Narcissistisk personlighedsforstyrrelse hører til familien af personlighedsforstyrrelser: det er ikke episoder, der kommer og går, men varige måder at opfatte sig selv, opfatte andre og reagere på, som afviger tydeligt fra det, den kulturelle omverden forventer, og som skaber lidelse eller nedsat funktion.
Manualerne beskriver et genkendeligt mønster: en oppustet følelse af egen betydning, fantasier om succes, overbevisningen om at være noget særligt og kun kunne forstås af andre lige så bemærkelsesværdige mennesker, et markant behov for beundring, en forventning om særbehandling, en tendens til at bruge relationen som et middel, en empati, der er svær at nå, misundelse og en fremtoning, der opleves som hovmodig.
Tre præciseringer vejer tungere end listen. Der skal være flere af disse træk sammen, ikke ét alene. De skal være stabile og gennemgående: på arbejdet, i venskaber, i parforholdet, og ikke kun i en vanskelig periode. Og der skal være en reel påvirkning. At kunne lide at blive beundret er ingen forstyrrelse: mange mennesker har narcissistiske træk uden noget, der hører til i behandling.
Synlig grandiositet, skrøbelig selvfølelse
Den centrale modsigelse ligger her: det, der viser sig, er en massiv selvtillid, det, der bærer den, er en selvfølelse, som ikke tåler modsigelse. Derfor kan en helt almindelig bemærkning udløse en reaktion, der står i vildt misforhold til det, der blev sagt. Klinikere taler om narcissistisk krænkelse: et øjeblik, hvor selvbilledet drages i tvivl, efterfulgt af skam, kold vrede, foragt eller et hurtigt sammenbrud.
Litteraturen skelner ofte mellem to fremtrædelsesformer. En grandios form, udadvendt, dominerende, selvsikker, som svarer til det populære billede. En sårbar form, mere diskret, bygget af overfølsomhed over for kritik, tilbagetrækning, social angst og konstante sammenligninger, som ofte går ubemærket hen og møder behandlingssystemet under etiketten depression. Hvordan de to ansigter hænger sammen er stadig omdiskuteret: svingninger hos den samme person, adskilte undertyper eller dimensioner, der findes samtidig.
Også empatien fortjener en præcisering. Vanskeligheden handler ikke altid om evnen til at forstå, hvad den anden føler, som kan være skarp, men om adgangen til den forståelse, så snart selvfølelsen står på spil. Det er en empati, der slår fra i det værste øjeblik, snarere end en empati, der ikke findes.
Ordet er blevet en anklage
Det er den hyppigste forveksling, og den fortjener at blive mødt direkte. At kalde en eks narcissist siger først og fremmest, at forholdet gjorde ondt. Det er en reel oplysning, og den er nok til at bede om hjælp. Den udgør ingen diagnose: en personlighedsforstyrrelse stilles ikke på afstand, hverken af en pårørende, af indhold på nettet eller efter et brud.
Der cirkulerer to spejlvendte fejltagelser. Den første er at tro, at enhver sårende adfærd i et parforhold afslører en narcissistisk forstyrrelse. Kontrol, løgn, ydmygelse og manipulation findes i meget vidt omfang uden for enhver diagnose og har ikke brug for en diagnose for at være uacceptable. Den anden er at tro, at diagnosen forklarer og dermed undskylder. Den undskylder intet: en forstyrrelse kaster lys over en måde at fungere på, den fritager ingen for ansvaret for sine handlinger.
Udtryk som "narcissistisk misbrug", der er udbredt i hverdagssproget, er ikke diagnostiske kategorier. De beskriver oplevet adfærd, ikke en valideret klinisk enhed.
Sådan stilles diagnosen
Den stilles i en klinisk samtale, hos en fagperson inden for psykisk sundhed, ud fra personens lange historie og flere områder af livet. Ét enkelt møde, eller beretningen om én enkelt konflikt, er ikke nok.
Differentialdiagnostikken fylder en stor del af arbejdet. En hypoman eller manisk fase giver en spektakulær, men episodisk grandiositet. Borderline personlighedsforstyrrelse deler overfølsomheden over for afvisning, med en mere udtalt ustabilitet i identitet og følelser. Antisocial personlighedsforstyrrelse deler brugen af andre som redskab, med regelbrud i forgrunden. Visse autistiske vanskeligheder med social tilpasning læses undertiden fejlagtigt som arrogance. Rusmidler slører hele billedet.
Om hyppigheden er forsigtighed bedst: skønnene varierer meget efter metode, diagnosen er betydeligt mindre almindelig, end brugen af ordet lader ane, og den stilles oftere hos mænd. De berørte søger sjældent hjælp for forstyrrelsen i sig selv: de kommer med en depression, et brud, et sammenbrud på arbejdet.
Hvad der hjælper
Der findes ingen medicin mod narcissistisk personlighedsforstyrrelse. En behandling kan rette sig mod en depression, en angst eller en samtidig lidelse, ikke mod personlighedsstrukturen.
Den vigtigste behandling er psykoterapeutisk, over tid: skematerapi, psykodynamiske terapier med fokus på relationen, mentaliseringsbaserede tilgange. Deres evidensgrundlag er tyndere end for borderline personlighedsforstyrrelse, og forskningen er i gang: det bør siges, som det er, i stedet for at love et resultat.
To forhindringer går igen. Det er svært at komme i gang med behandling, fordi det at bede om hjælp blotlægger præcis det, som funktionsmåden beskytter. Og tidlige afbrud er hyppige, ofte efter en session, der opleves som ydmygende. Det udelukker ingenting: reelle forandringer findes, som regel langsomme, og ingen prognose kan læses ud af etiketten alene.
... og kærlighedslivet
At elske er muligt, og ofte med intensitet. Det, der sætter forholdet på prøve, er det øjeblik, hvor selvfølelsen bliver ramt: samtalen skifter da emne uden varsel, og uenigheden bliver en trussel.
Nogle få pejlemærker hjælper mere end forklaringer. Tal i det rolige øjeblik frem for midt i optrapningen, og sæt ord på konkrete hændelser i stedet for karaktertræk: "da du sagde det foran mine venner" bærer bedre end "du er narcissist". Aftal på forhånd, hvad der sker, når tonen stiger, herunder en pause. Skeln mellem en krænkelse og en uacceptabel adfærd, for den første kan man følge nogen igennem, og den anden skal afvises. Og påtag dig ikke terapeutens rolle: en partner kan støtte et arbejde, men kan ikke lede det.
Etiketten forudsiger hverken troskab, venlighed eller hvor længe et parforhold varer. Den beskriver en sårbarhed, ikke et manuskript, der er skrevet på forhånd.
Endelig en klar grænse: hvis forholdet rummer vold, trusler, isolation eller frygt, er spørgsmålet ikke længere en diagnose, men sikkerheden, og det håndteres med fagfolk og de tilbud, der findes til formålet. At hjælpe nogen forpligter ingen til at blive i et forhold, der nedbryder dem.