Wenige psychiatrische Etiketten schleppen so viele Unterstellungen mit sich. Die histrionische Persönlichkeitsstörung beschreibt ein überdauerndes Muster der Suche nach Aufmerksamkeit, mit einem intensiven, demonstrativen Gefühlsausdruck, der schnell das Register wechselt. Sie sagt nichts über die Aufrichtigkeit des Empfundenen aus, sie sagt weder Untreue noch Oberflächlichkeit voraus, und sie ist eine der am stärksten kritisierten Kategorien des Manuals, das sie hervorgebracht hat.
Was die Diagnose umfasst
Eine Persönlichkeitsstörung beschreibt keine Episode, sondern ein überdauerndes Funktionsmuster: eine Art zu fühlen, sich selbst zu sehen und in Beziehung zu treten, die sich in unterschiedlichen Kontexten wiederfindet, seit dem Ende der Jugend oder dem Beginn des Erwachsenenalters besteht und mit echtem Leid oder echten Schwierigkeiten verbunden ist. Ein überschwängliches Temperament oder eine Phase, in der jemand viel Raum einnimmt, genügt also nicht.
Im DSM-5 gehört die histrionische Persönlichkeitsstörung zum Cluster B, jenem der als emotional und schwankend beschriebenen Persönlichkeiten, zusammen mit der Borderline-, der narzisstischen und der antisozialen Störung. Die aufgeführten Merkmale kreisen um einige Achsen: Unbehagen, wenn man nicht im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht, ein stark ausgedrücktes Gefühl, das sich jedoch schnell verschiebt, der Rückgriff auf das Äußere, um Blicke auf sich zu ziehen, eine bildhafte und wenig detaillierte Sprache, eine ausgeprägte Suggestibilität und Beziehungen, die als enger erlebt werden, als sie sind. Es braucht mehrere davon, nie ein einziges, und sie müssen etwas kosten. Ihre Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung wird als niedrig geschätzt, mit deutlichen Unterschieden je nach den eingesetzten Erhebungsinstrumenten.
Wie sich das zeigt
Im Alltag ist es keine Schauspielnummer, sondern meist eine extreme Empfindlichkeit für die Reaktion der anderen. Ein Blick, der sich abwendet, eine Nachricht ohne Antwort, ein Gruppengespräch, in dem niemand nachgehakt hat: Diese winzigen Signale wiegen schwer und werden schnell als Desinteresse gelesen.
Der Gefühlsausdruck ist lebhaft und von Weitem lesbar, verschiebt sich aber schnell, was beim Umfeld den Eindruck hinterlässt, hinter der Bühne sei das Bühnenbild ausgetauscht worden. Die Suggestibilität wirkt in dieselbe Richtung: Meinungen und Begeisterungen färben sich nach denen des Gegenübers, besonders wenn dieses beeindruckt.
Nähe schließlich wird oft zu früh eingeschätzt: Eine herzliche Begegnung wird als Beginn einer tiefen Freundschaft erlebt, während die andere Person noch bei der Höflichkeit ist. Die Diskrepanz wird mit Enttäuschung bezahlt, und sie hat nichts von einem Kalkül.
Eine umstrittene Kategorie und der Schatten des Wortes Hysterie
Die Kategorie stammt von der alten Hysterie ab, einem Wort, das auf dem griechischen Begriff für die Gebärmutter aufbaut und lange dazu diente, als zu emotional beurteilte Frauen einzuordnen. Das amerikanische Manual benannte die „hysterische Persönlichkeit“ 1980 in „histrionisch“ um, doch die Umbenennung löschte die damit verbundene Sortierung nicht aus.
Die Folge ist dokumentiert: Die Diagnose wurde in der klinischen Praxis weit häufiger bei Frauen gestellt, während Erhebungen in der Allgemeinbevölkerung, die mit strukturierten Interviews arbeiten, deutlich näher beieinanderliegende Raten zwischen den Geschlechtern finden. Ein Teil des Unterschieds geht also auf den Blick auf die Patientinnen zurück, nicht auf das, was sie erleben.
Die Kritik ging weiter. Die ICD-11, die Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation, hat die getrennten Persönlichkeitstypen zugunsten einer Bewertung nach Schweregrad und nach Merkmalen gestrichen: Die histrionische Störung erscheint dort nicht mehr als Kategorie. Das im Anhang des DSM-5 vorgeschlagene Alternativmodell hat sie ebenfalls nicht übernommen. Das bedeutet, dass ein Teil der Fachleute das Etikett für schlecht abgegrenzt und wenig nützlich hält.
Drei Vorannahmen, die an dem Etikett kleben
Stark ausdrücken heißt nicht falsch fühlen. Die Intensität des Ausdrucks und die Aufrichtigkeit des Empfindens sind zwei getrennte Dimensionen: Man kann sehr demonstrativ und vollkommen aufrichtig sein. Was Nahestehende irritiert, ist die Geschwindigkeit, mit der das Register wechselt, nicht die Echtheit der Bindung.
Die Diagnose sagt weder Untreue noch Manipulation voraus. Den Blick der anderen zu suchen heißt nicht, sie täuschen zu wollen. Die spontane Verknüpfung von Verführung und Doppelzüngigkeit ist ein moralisches Vorurteil, kein klinisches Kriterium: Sie verwandelt jede herzliche Geste in eine verdächtigte Strategie.
Oberflächlich beschreibt eine Form, keine Tiefe. Eine bildhafte und wenig detaillierte Sprache sagt etwas über den Erzählstil aus, nicht über den Wert der Bindungen und nicht über die Intelligenz.
Unscharfe Grenzen, Abklärung und Begleitung
Genau hier liegt die zentrale Schwierigkeit: Die Konturen lassen sich schlecht von denen der Borderline-Persönlichkeitsstörung abgrenzen, bei der die Instabilität des Selbstbildes, die Angst vor dem Verlassenwerden und selbstverletzendes Verhalten stärker im Vordergrund stehen, und von denen der narzisstischen Persönlichkeitsstörung, bei der die gesuchte Aufmerksamkeit auf die Bewunderung einer Überlegenheit zielt und nicht auf die Bindung selbst. Die Überschneidung ist so groß, dass oft mehrere Diagnosen zugleich gestellt werden.
Andere Erklärungen sollten ausgeschlossen werden, bevor man zu einem Schluss kommt: eine hypomane Phase, die episodisch und nicht überdauernd ist, ein mit ADHS zusammenhängendes Funktionieren, die Folge eines Traumas oder schlicht kulturelle und familiäre Normen des Ausdrucks, die von denen der abklärenden Person abweichen. Eine seriöse Abklärung stützt sich auf die lange Vorgeschichte und entscheidet sich nicht in einem einzigen Termin.
Es gibt kein Medikament, das auf diese Störung als solche zielt. Die Begleitung beruht auf Psychotherapie: Toleranz gegenüber ausbleibender Rückmeldung, Emotionsregulation, Lesen von Beziehungen. Spezifische Forschung bleibt spärlich, was ehrlicher gesagt als verschwiegen wird. Wenn das Leiden stark wird, ist eine Fachperson für psychische Gesundheit die richtige Anlaufstelle.
... und das Liebesleben
Was eine Beziehung auf die Probe stellt, ist fast nie das Spektakuläre, sondern das Bedürfnis nach Zeichen und das, was ihr Ausbleiben auslöst. Ein langes Schweigen wird nicht als Schweigen erlebt: Es wird als Rückzug gelesen.
Daher der nützlichste und für Partnerinnen und Partner am wenigsten naheliegende Anhaltspunkt: Vorhersehbarkeit beruhigt mehr als Intensität. Eine Nachricht beim Losgehen, eine angekündigte Rückkehrzeit, die Bindung laut ausgesprochen statt als selbstverständlich vorausgesetzt. Sich zurückzuziehen, um die Spannung zu senken, bewirkt in der Regel das Gegenteil. Es geht nicht um grenzenlose Aufmerksamkeit, sondern darum, die bereits gegebene lesbar zu machen.
Das Etikett sagt nichts über die Loyalität eines Menschen voraus, auch nichts über seine Fähigkeit, lange zu lieben. Zwei Menschen mit derselben Diagnose bitten nicht um dasselbe.
Was das Ansprechen angeht: zu beschreiben, was man erlebt, funktioniert oft besser, als das Wort zu nennen, das aufgeladen ankommt: Ich brauche viel Rückmeldung, ich drücke Dinge stark aus, ein langes Schweigen lässt mich schnell an Ablehnung denken. Früh gesagt, verhindert es, dass es als kalkuliertes Theater gedeutet wird. Und die Frage lohnt sich auch in die andere Richtung: Wie möchte die andere Person selbst angesprochen werden.