התמכרות התנהגותית: מה המונח באמת כולל

המילה התמכרות יצאה מן המילון הרפואי אל שיחת היומיום, ושם היא מתארת כמעט כל דבר שאדם אוהב מאוד. במובן הקליני, התמכרות התנהגותית מציינת דבר אחר ומצומצם הרבה יותר: אובדן שליטה על פעילות שממשיכים בה למרות ההשלכות, עד שהיא תופסת את כל המקום. שתי הפרעות בלבד מוכרות ככאלה בסיווגים הבינלאומיים, וכדאי להכיר את הגבול הזה.

מה כוללת התמכרות התנהגותית

הרעיון של התמכרות ללא חומר נשען על תצפית פשוטה: התנהגויות מסוימות יוצרות דפוס קרוב לזה שיוצרים סמים, בלי שנבלע שום חומר. אותם סימנים בדיוק מופיעים. אובדן שליטה על תחילת הפעילות, על משכה או על עוצמתה. עדיפות הולכת וגדלה הניתנת להתנהגות, שעוקפת תחומי עניין אחרים, מחויבויות וקשרים. המשך למרות ההשלכות, כשהנזק כבר גלוי לעין.

שלוש הבהרות חשובות לא פחות מן ההגדרה. הזמן שמושקע אינו הקריטריון: אדם אחד יכול לשחק הרבה ולהיות בסדר גמור, ואחר לשחק פחות ולראות את חייו מתפוררים. נדרשים משך זמן והשפעה ממשית, והסיווגים דורשים בדרך כלל שהדפוס יתבסס על פני תקופה ארוכה, לרוב בסדר גודל של שנים עשר חודשים. והאבחנה אינה נקבעת לא בשאלון מקוון ולא בתלונה שנשמעת בבית.

מה מוכר ומה לא

זו הנקודה שמושמטת לרוב. רק הפרעת הימורים והפרעת גיימינג מופיעות כהתמכרויות התנהגותיות בסיווגים הבינלאומיים. הראשונה נשענת על הסכמה רחבה וותיקה. השנייה חדשה יותר, אומצה ב-ICD-11, ותקפותה עדיין נדונה בספרות המקצועית.

שאר השימושים המופרזים שמכונים לעיתים קרובות התמכרות אינם כאלה. השימוש במסכים או ברשתות החברתיות אינו אבחנה: שום דבר אינו מבסס שמשך חשיפה לבדו מספיק כדי להגדיר הפרעה, ותשומת הלב עוברת אל מה שההתנהגות משרתת אצל האדם ולא אל מונה השעות. לקניות כפייתיות אין מקום משלהן בסיווגים. התנהגות מינית כפייתית אכן קיימת ב-ICD-11, אך היא ממוקמת בין ההפרעות בשליטה בדחפים ולא בין ההתמכרויות: ההבחנה הזאת מבטאת מחלוקת אמיתית על המנגנון הפועל כאן.

העמימות הזאת אינה רשלנות. שני חששות מנוגדים מעצבים את הדיון: להפוך התנהגויות רגילות למחלה על ידי העברת מושגי הסבילות והגמילה שירשנו מן החומרים, או להשאיר בלי שם מצבים שהורסים חיים.

תשוקה עזה או אובדן שליטה

זהו הבלבול השכיח ביותר, והוא מזיק בשני הכיוונים. נער שמשחק עד שעה מאוחרת, מבוגר שאיסוף הוא תשוקתו, אדם אוטיסט השקוע בתחום עניין ייחודי: שום דבר מכל אלה אינו התמכרות. תחום עניין עז הוא לרוב משאב, והוא מתארגן מחדש כשהחיים דורשים זאת.

מה שמבחין בין השניים נוגע פחות לעוצמה ויותר לכיוון. בתשוקה, הפעילות מוסיפה משהו ומתקיימת לצד כל השאר. בהפרעה היא גורעת: הפעילויות האחרות נעלמות, ניסיונות ההפסקה נכשלים, השקר משתרש, והפעילות נמשכת גם כשהיא כבר אינה מסבה הנאה. ההימורים מוסיפים סימן משלהם, לשחק שוב כדי להחזיר את ההפסד, וכך הפסד הופך לסיבה להמשיך.

מן הצד האחר, שימוש במילה התמכרות לכל דבר מטביע סטיגמה בלי להסביר דבר, וההאשמה סוגרת את השיחה בוודאות רבה יותר משהיא פותחת אותה.

מה מתרחש מאחורי ההתנהגות

העבודות הקיימות מתארות מעורבות של מעגלי התגמול והלמידה, עם חפיפה ממשית בין הפרעת ההימורים לבין התמכרויות לחומרים. זה אומר משהו על מנגנון, לא על אדם: שום הדמיה אינה מאבחנת כאן דבר.

לעומת זאת עובדה אחת מתועדת היטב: טיפולים דופמינרגיים מסוימים, בעיקר במחלת פרקינסון, עלולים לעורר התנהגויות של הימורים, קניות או היפרסקסואליות אצל אנשים ללא כל היסטוריה קודמת. מצבים אלה הם עניין של התאמה רפואית, ולא של פגם ברצון.

הפרעות נלוות הן הכלל ולא היוצא מן הכלל: דיכאון, חרדה, הפרעת קשב וריכוז, שימוש בחומרים. ההתנהגות ממלאת פעמים רבות תפקיד מווסת, נגד שעמום, חרדה, עומס חושי או נדודי שינה. להתייחס אליה כאל עודף פשוט שיש להסיר פירושו ליטול כלי בלי להסתכל למה הוא שימש. ההימורים ראויים לאזכור נפרד: ההשלכות הכלכליות שלהם והמצוקה הנפשית הנלווית הן הכבדות ביותר, והן מצדיקות פנייה לאיש מקצוע בלי להמתין.

עזרה, טיפול והישנות

הטיפולים הפסיכולוגיים המובנים, ובראשם הטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותי והראיון המוטיבציוני, נהנים מן העדויות הטובות ביותר, במיוחד בהימורים. קבוצות תמיכה הדדית מתאימות לאחדים ולא לאחרים, ואין בכך כדי לומר דבר על המוטיבציה שלהם.

לשום תרופה אין התוויה ייעודית ומבוססת להפרעות אלה; מולקולות אחדות נחקרו עם תוצאות לא עקביות, והשאלה הזאת שייכת לרופא ולא לכתבה. כמו כן קיימים במדינות רבות מנגנוני הדרה עצמית מהימורים המנוהלים בידי רשות הרגולציה הלאומית, וכן קווי הקשבה: רופא המשפחה או מרכז לטיפול בהתמכרויות מפנה לגורמים הנכונים.

הישנות היא חלק מן המסלולים המוכרים. היא אינה מאפסת את מה שנבנה, ולקרוא אותה כהוכחה לכישלון מוביל בעיקר להסתרה של מה שקרה. חשוב יותר הזמן שעובר בין האירוע לבין הרגע שבו הוא נאמר.

... וחיי האהבה

מה שפוגע בזוגיות אינו כמעט לעולם ההתנהגות לבדה: אלה ההיעדרויות הבלתי מוסברות, האיחורים, הכסף שחסר בלי סיבה ברורה, והפער בין מה שנאמר לבין מה שקורה. האמון אובד בגלל הסוד יותר מאשר בגלל הפעילות עצמה.

בן או בת זוג יכולים ללוות, אך לא לרפא. בדיקה מתמדת, מעקב אחר חשבונות או חיטוט בטלפון הופכים את הקשר למעקב ומתישים את שני הצדדים, בלי לשנות דבר לאורך זמן. מה שמסייע יותר: מסגרת שנקבעת יחד ולא נכפית, ערבים שנבנים סביב משהו אחר, וטיפול שמתנהל מחוץ לזוגיות. האחריות על ההתנהגות נשארת אצל האדם עצמו, גם כשהוא נתמך.

לגבי מתי לדבר על כך, אין כלל. רבים מעדיפים משפט ברור כשהקשר מתחיל להיות חשוב: איפה אני עומד, מה אני עושה כדי להחזיק מעמד, מה אני צריך. רוב האנשים מקבלים זאת טוב הרבה יותר משרשרת הסברים שאינם מחזיקים מים. והתווית אינה מנבאת דבר לגבי מה שהקשר יהיה: לא את האמינות, לא את הנדיבות ולא את היכולת להתחייב.