מעט מילים עברו כל כך מהר מאוצר המילים הקליני אל השפה היומיומית. נרקיסיסט משמש היום לתאר בוס שרומס, אקס שגרם כאב, אדם שמדבר יותר מדי על עצמו. הפרעת אישיות נרקיסיסטית, לעומת זאת, מציינת דבר אחר: אופן תפקוד שהתבסס מתחילת הבגרות, נוכח בכמה תחומי חיים, ועולה ביוקר לאדם עצמו לא פחות מאשר לסובבים אותו.
מה האבחנה מתארת
הפרעת אישיות נרקיסיסטית שייכת למשפחת הפרעות האישיות: אלה אינן אפיזודות שבאות והולכות, אלא דרכים יציבות לתפוס את עצמך, לתפוס אחרים ולהגיב, שסוטות באופן ניכר ממה שהסביבה התרבותית מצפה לו ושיוצרות סבל או פגיעה בתפקוד.
הספרים האבחוניים מתארים מכלול שניתן לזהות: תחושת חשיבות עצמית מנופחת, פנטזיות על הצלחה, שכנוע שהאדם יוצא דופן ושרק אנשים יוצאי דופן כמותו יכולים להבין אותו, צורך בולט בהערצה, ציפייה ליחס מועדף, נטייה להשתמש בקשר כאמצעי, אמפתיה שקשה להגיע אליה, קנאה, ויחס שנחווה בעיני אחרים כיהיר.
שלוש הבהרות חשובות יותר מהרשימה עצמה. צריך כמה מהמאפיינים האלה יחד, לא אחד בלבד. הם צריכים להיות יציבים וחוצי תחומים: בעבודה, בחברות, בזוגיות, ולא רק במהלך תקופה קשה. וצריכה להיות השפעה ממשית. לאהוב שמעריצים אותך אינו הפרעה: לאנשים רבים יש תווי אופי נרקיסיסטיים בלי שום דבר שמצריך טיפול.
גרנדיוזיות גלויה, דימוי עצמי שברירי
הסתירה המרכזית נמצאת כאן: מה שנראה החוצה הוא ביטחון עצמי אדיר, ומה שמחזיק אותו הוא דימוי עצמי שאינו סובל התנגדות. לכן הערה שגרתית עלולה לעורר תגובה שאינה עומדת בשום יחס למה שנאמר. קלינאים מדברים על פגיעה נרקיסיסטית: רגע שבו הדימוי העצמי מוטל בספק, ואחריו בושה, זעם קר, בוז או התמוטטות מהירה.
הספרות מבחינה לרוב בין שתי צורות הופעה. צורה גרנדיוזית, מוחצנת, שתלטנית, בטוחה בעצמה, שמתאימה לדימוי הרווח. וצורה פגיעה, שקטה יותר, שמורכבת מרגישות יתר לביקורת, מהסתגרות, מחרדה חברתית ומהשוואות מתמידות, שלרוב אינה מזוהה ומגיעה לטיפול תחת התווית של דיכאון. האופן שבו שני הפנים האלה מתחברים נותר שנוי במחלוקת: תנודה אצל אותו אדם, תתי-סוגים נפרדים, או ממדים שמתקיימים יחד.
גם את האמפתיה יש לדייק. הקושי אינו תמיד ביכולת להבין מה האחר מרגיש, יכולת שיכולה להיות דקה מאוד, אלא בגישה להבנה הזאת ברגע שהדימוי העצמי מונח על הכף. זו אמפתיה שנקטעת ברגע הגרוע ביותר, ולא אמפתיה שאיננה קיימת.
המילה הפכה להאשמה
זהו הבלבול הנפוץ ביותר, והוא ראוי שיטופל חזיתית. לומר על אקס שהוא נרקיסיסט אומר קודם כול שהקשר גרם כאב. זהו מידע אמיתי, והוא מספיק כדי לבקש עזרה. הוא אינו מהווה אבחנה: הפרעת אישיות אינה מאובחנת מרחוק, לא על ידי אדם קרוב, לא על ידי תוכן ברשת, ולא אחרי פרידה.
שתי טעויות סימטריות מסתובבות. הראשונה היא להאמין שכל התנהגות פוגענית בזוגיות חושפת הפרעה נרקיסיסטית. שליטה, שקר, השפלה ומניפולציה קיימים בהיקף רחב מאוד מחוץ לכל אבחנה, ואינם זקוקים לאבחנה כדי להיות בלתי מקובלים. השנייה היא להאמין שהאבחנה מסבירה ולכן מצדיקה. היא אינה מצדיקה דבר: הפרעה מאירה אופן תפקוד, היא אינה פוטרת אדם מאחריות למעשיו.
ביטויים נפוצים מאוד בעברית כמו "התעללות נרקיסיסטית" אינם קטגוריה אבחונית. הם מתארים התנהגויות שנחוו, ולא ישות קלינית מאומתת.
כיצד נקבעת האבחנה
היא נקבעת במפגש טיפולי, עם איש מקצוע בתחום בריאות הנפש, על בסיס ההיסטוריה הארוכה של האדם ועל בסיס כמה תחומים בחייו. מפגש יחיד, או סיפור על סכסוך אחד, אינם מספיקים.
האבחנה המבדלת תופסת חלק גדול מהעבודה. שלב היפומאני או מאני מייצר גרנדיוזיות מרהיבה אך אפיזודית. הפרעת אישיות גבולית חולקת את רגישות היתר לדחייה, עם חוסר יציבות בולט יותר בזהות ובאפקט. הפרעת אישיות אנטי-חברתית חולקת את השימוש באחר ככלי, כשהפרת הכללים נמצאת בחזית. קשיים אוטיסטיים מסוימים בהתאמה חברתית נקראים לעתים בטעות כיהירות. חומרים פסיכואקטיביים מטשטשים את כל התמונה.
לגבי השכיחות, עדיפה זהירות: ההערכות משתנות מאוד בהתאם לשיטות, האבחנה נפוצה הרבה פחות ממה שהשימוש במילה מרמז, והיא נקבעת לעתים קרובות יותר אצל גברים. האנשים שמדובר בהם פונים לטיפול לעתים נדירות בשל ההפרעה עצמה: הם מגיעים בגלל דיכאון, בגלל פרידה, בגלל התמוטטות בעבודה.
מה עוזר
אין תרופה להפרעה הנרקיסיסטית. טיפול תרופתי יכול לכוון לדיכאון, לחרדה או להפרעה נלווית, לא למבנה האישיות.
הטיפול המרכזי הוא פסיכותרפי, לאורך זמן: טיפול בסכמות, טיפולים פסיכודינמיים שממוקדים בקשר, גישות מבוססות מנטליזציה. בסיס הראיות שלהם דק יותר מאשר בהפרעת אישיות גבולית, והמחקר נמשך: יש לומר זאת כפי שהוא במקום להבטיח תוצאה.
שני מכשולים חוזרים. הכניסה לטיפול קשה משום שבקשת עזרה חושפת בדיוק את מה שאופן התפקוד הזה מגן עליו. והפסקות מוקדמות שכיחות, לרוב אחרי פגישה שנחוותה כמשפילה. אין בכך כדי לשלול דבר: שינויים אמיתיים מתרחשים, לרוב לאט, ואין פרוגנוזה שנקראת מהתווית לבדה.
... וחיי האהבה
לאהוב אפשר, ולעתים קרובות בעוצמה. מה שמעמיד את הקשר במבחן הוא הרגע שבו הדימוי העצמי נפגע: השיחה משנה אז נושא בלי התראה, וחילוקי הדעות הופכים לאיום.
כמה סימני דרך עוזרים יותר מהסברים. לדבר ברגע רגוע ולא בתוך ההסלמה, ולנקוב בעובדות מדויקות במקום בתכונות אופי: "כשאמרת את זה מול החברים שלי" עובד טוב יותר מ"אתה נרקיסיסט". לסכם מראש מה קורה כשהטון עולה, כולל הפסקה. להבחין בין פגיעה לבין התנהגות בלתי מקובלת, כי את הראשונה מלווים ואת השנייה מסרבים לקבל. ולא לקחת על עצמך את תפקיד המטפל: בן או בת זוג יכולים לתמוך בעבודה טיפולית, הם אינם יכולים להוביל אותה.
התווית אינה מנבאת נאמנות, לא טוב לב ולא את משך הזוגיות. היא מתארת פגיעות, לא תסריט שנכתב מראש.
לבסוף, גבול ברור: אם בקשר יש אלימות, איומים, בידוד או פחד, השאלה כבר אינה שאלה של אבחנה אלא של ביטחון, והיא מטופלת עם אנשי מקצוע ועם מערכות שנועדו לכך. לעזור למישהו אינו מחייב אף אחד להישאר בקשר שפוגע בו.