ראשי התיבות חדשים בסיווגים, החוויה שהם מתארים אינה חדשה. PTSD מורכב (CPTSD) מכנה את מה שנשאר כאשר הטראומה לא הייתה אירוע בודד אלא אקלים שלם: מצב חוזר או ממושך שהיה קשה לצאת ממנו. על תסמיני הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית נוספים שלושה קשיים מתמשכים: ויסות הרגשות, התפיסה העצמית והקשר עם אחרים. שלושת הממדים האלה, ולא חומרה משוערת כלשהי, הם שמגדירים את הקטגוריה.
מה ש-ICD-11 מכנה PTSD מורכב
PTSD מורכב הוא אבחנה שהתקבלה ב-ICD-11, הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, לצד PTSD ובנפרד ממנו.
בסיווג הזה, PTSD נשען על שלוש קבוצות תסמינים: חוויה מחדש בהווה (זיכרונות חודרניים, סיוטים, תחושה שהסצנה מתחילה שוב), הימנעות מכל מה שמזכיר את האירוע, ותחושת איום מתמשכת המורכבת מדריכות יתר ומתגובות בהלה. PTSD מורכב שומר על שלוש הקבוצות האלה ומוסיף עליהן שלוש נוספות, המקובצות תחת השם הפרעות בארגון העצמי.
יש חוסר סימטריה שכדאי להכיר: DSM-5, הסיווג האמריקאי, לא אימץ את ה-PTSD המורכב כאבחנה נפרדת ומתאר במקומו PTSD עם תת-סוג דיסוציאטיבי. בהתאם למדינה ולהכשרתו של איש המקצוע, אותה תמונה קלינית יכולה אפוא לקבל שמות שונים. אי ההסכמה נוגעת למקום שבו מותחים את הקווים, לא למציאות הנחווית.
שלושת הממדים שנוספים
- קושי בוויסות רגשי. הרגשות עולים מהר ויורדים לאט, או להפך: קהות, תחושה של מרחק מעצמך. שני הקצוות יכולים להתחלף אצל אותו אדם.
- תפיסה עצמית שלילית באופן מתמשך. תחושה עקבית של היות מוקטן, אשם או בלתי ניתן לתיקון. אין מדובר בירידה חולפת בביטחון העצמי: זו הכרה יציבה, שעומדת בפני הפרכות מבחוץ.
- קשיים במערכות יחסים. קושי לחוש קרבה, לתת אמון, להישאר בקשר. לעיתים קרובות נטייה להימנע ממערכות יחסים או לסגת מהן, ולא להרבות בהן.
שלושת הממדים האלה אינם תכונות אופי. הם נלמדו במקום שבו הם הגנו, והם נמשכים גם אחר כך, כשהם כבר לא מגנים על דבר.
מה שהמילה "מורכב" אינה אומרת
CPTSD בא בדרך כלל בעקבות טראומה חוזרת או ממושכת: אלימות או הזנחה בילדות, אלימות בתוך הזוגיות, ניצול, שבי, רדיפה, סכסוך מזוין. המשותף אינו טיב המעשים אלא חזרתם והבלתי אפשריות להימלט מהם. התחלה בגיל הבגרות אפשרית גם היא.
המילה מורכב מתארת את הצורה, לא את החומרה. PTSD שמכונה פשוט יכול להיות מגביל יותר ביום-יום מ-PTSD מורכב, והבנת "מורכב" כ"חמור יותר" היא הטעות הנפוצה ביותר.
הבהרה נוספת: מעבר של טראומה ממושכת אינו מוביל אוטומטית ל-PTSD מורכב, ואנשים רבים שנחשפו אינם מפתחים את התמונה הזאת. מנגד, לזהות את עצמך ברשימה שקראת ברשת אינו תחליף לאבחון: מצבים אחרים מייצרים קשיים שנראים דומים ממרחק.
הבלבול עם הפרעת אישיות גבולית
זהו הבלבול הנפוץ ביותר. שתי התמונות חולקות קושי בוויסות רגשי, מערכות יחסים קשות ודימוי עצמי פגוע, ורקע של טראומה שכיח בהפרעת אישיות גבולית. החפיפה אמיתית, אך חלקית בלבד.
מה שהספרות מתארת כמבחין: ב-CPTSD הדימוי העצמי שלילי ויציב, ואילו בהפרעת אישיות גבולית הוא בלתי יציב ומתנדנד יותר. במישור הבין-אישי, CPTSD נוטה להימנעות ולנסיגה, בעוד שהפרעת אישיות גבולית מאורגנת יותר סביב הפחד מנטישה וסביב מערכות יחסים עזות ומשתנות, שבהן האימפולסיביות תופסת מקום מרכזי יותר. שתי האבחנות יכולות להתקיים יחד, והשאלה אם הן מתארות שתי מציאויות נפרדות עדיין נתונה בוויכוח פעיל.
לבלבול הזה יש מחיר, משום שהוא גורר אחריו דעות קדומות עיקשות: הרעיון שהאדם "מתמרן", שהוא פגוע מכדי לאהוב, או שלא מחלימים מזה. אף אחת מהאמירות האלה אינה מתארת אבחנה. הן מתארות מוניטין.
אבחון וטיפול
האבחון הוא תפקידו של איש מקצוע שהוכשר בפסיכוטראומטולוגיה. קיימים שאלונים, ובהם ה-International Trauma Questionnaire שנבנה עבור ICD-11, אך הם מכוונים ריאיון ואינם מחליפים אותו.
הטיפול מתואר לעיתים קרובות בשלבים: תחילה ביטחון והיכולת לווסת את מה שגולש, אחר כך עבודה על הזיכרונות הטראומטיים, ולבסוף השקעה מחודשת בחיי הקשרים ובחיים המקצועיים. גם השאלה אם נדרשת ייצוב מוקדם עבור כולם שנויה במחלוקת בין צוותים.
נעשה שימוש בכמה פסיכותרפיות ממוקדות טראומה. נקודה אחת ראויה להיאמר בבירור, משום שהיא מעכבת אנשים רבים בפתח: לספר את הטראומה בפירוט אינו תנאי מוקדם מחייב, וכשהעבודה הזאת מתרחשת, היא נעשית בקצב מוסכם. תרופות, כשהן מוצעות, מכוונות לתסמינים נלווים כמו שינה או חרדה, ולא להפרעה עצמה.
אין פרוגנוזה אישית שנקראת מתוך האבחנה: הקשיים האלה מגיבים לליווי, מבלי שיעקבו בשל כך אחר לוח זמנים צפוי. אם עולות מחשבות אובדניות, הן מחייבות טיפול מקצועי ללא דיחוי.
... וחיי האהבה
מה שמעמיד זוגיות במבחן כמעט לעולם אינו הסיפור על העבר. אלה דברים יומיומיים יותר: נסיגה פתאומית אחרי ערב שהצליח, תגובה לא פרופורציונלית לטון דיבור, חשדנות שעולה בלי סיבה שאפשר להצביע עליה, צורך במרחק שמגיע ברגע הגרוע ביותר.
מה שעוזר יותר מכול, מצדו של בן או בת הזוג, מתכנס למילה אחת: צפיוּת. להודיע כשתוכנית משתנה. לחזור אחרי ריב במקום להיעלם. לא לתת לשתיקה להפוך לחידה שצריך לפענח. המחוות האלה שוות יותר מניסיונות ניתוח, משום שהן פונות אל מה שחסר.
כדאי להבחין בין נסיגה לבין אדישות: הראשונה מכוונת רק לעיתים רחוקות אל בן או בת הזוג, ולומר זאת בשקט אחרי שהגל חלף עושה יותר מאשר לדרוש שהגל לא יחזור. בן זוג יכול ללוות, הוא אינו יכול להיות הטיפול: תפקיד המטפל המאולתר פוגע בשני האנשים.
ובאשר לרגע שבו מדברים על זה, אין כלל. רבים מעדיפים לדבר על ההשפעות ולא על העובדות: מה עלול לעורר תגובה, מה עוזר ברגע עצמו, מה לא עוזר. הסיפור שייך לאדם ולמעקב שלו. התווית, מצדה, אינה מנבאת לא את היכולת לאהוב ולא את היכולת להחזיק מעמד לאורך זמן.