Ít có thuật ngữ lâm sàng nào bị dùng làm lời chửi thường xuyên đến vậy. Thế nhưng rối loạn nhân cách chống đối xã hội chỉ một điều rất xác định: một kiểu hành xử bền vững gồm coi thường và xâm phạm quyền của người khác, hình thành từ tuổi vị thành niên và nhận ra được trong nhiều lĩnh vực của đời sống. Đó không phải từ đồng nghĩa với tội phạm, không phải kẻ thái nhân cách trong phim, cũng không phải một lời tiên đoán. Đó là một mô tả, và một mô tả thì không nói vì sao, cũng không nói trong bao lâu.
Chẩn đoán bao hàm điều gì
Rối loạn này mô tả một cách vận hành ổn định theo thời gian, chứ không phải một giai đoạn tồi tệ, và chẩn đoán chỉ được đặt ở tuổi trưởng thành, kèm dấu vết của rối loạn hành vi ứng xử có từ thời thơ ấu. Yêu cầu này cấm dán nhãn cho người mà khó khăn chỉ mới xuất hiện gần đây, sau một sang chấn hay một tình trạng nghiện.
Cách vận hành đó còn phải trải rộng nhiều mặt, thấy được ở nơi làm việc, trong gia đình, với bạn bè, chứ không chỉ trong một mối quan hệ. Những hành vi chỉ xuất hiện trong giai đoạn hưng cảm hoặc loạn thần, hay dưới tác động của một chất, thuộc về một cách đọc khác.
ICD-11 đã đổi cách tiếp cận: nay nó mô tả một rối loạn nhân cách theo mức độ nặng và theo các nét nổi trội, trong đó có tính chống đối xã hội, thay vì theo những phạm trù khép kín.
Rối loạn này vẫn ít gặp trong dân số chung, được chẩn đoán nhiều hơn ở nam giới, và hiện diện rõ rệt hơn hẳn trong môi trường trại giam. Vì vậy phần lớn những gì người ta tưởng là biết đến từ những người gặp trong tù, và điều đó không mô tả toàn bộ những người liên quan.
Chống đối xã hội, tránh giao tiếp, thái nhân cách: ba từ khác nhau
Sự lẫn lộn diễn ra trên ba mức.
Chống đối xã hội không có nghĩa là tránh giao tiếp. Trong lời nói thường ngày, người ta gọi một người nhút nhát hay khó chịu khi ở giữa đám đông là chống đối xã hội. Thuật ngữ lâm sàng chỉ điều ngược lại: không phải rút khỏi người khác, mà là xâm phạm quyền của họ. Nhiều người có chẩn đoán này rất hòa đồng.
Chống đối xã hội không có nghĩa là thái nhân cách. Thái nhân cách không phải là một chẩn đoán trong các sổ tay chính thức: đó là một khái niệm lân cận, được đánh giá bằng những công cụ riêng, nhấn mạnh các nét cảm xúc như sự hời hợt trong gắn bó, sự vắng mặt của cảm giác tội lỗi hay sức quyến rũ dùng làm công cụ. Hai bên chỉ trùng nhau một phần, và chiều hướng mới là điều quan trọng: phần lớn những người được đánh giá là thái nhân cách sẽ đáp ứng các tiêu chuẩn chống đối xã hội, trong khi chỉ một thiểu số những người được chẩn đoán chống đối xã hội đạt điểm cao trên các thang đo thái nhân cách.
Chẩn đoán không phải một lời buộc tội, cũng không phải một cái cớ: không phạm trù lâm sàng nào gỡ bỏ trách nhiệm về hành vi, và không phạm trù nào được đặt từ xa, lên một người yêu cũ hay một đồng nghiệp.
Nó biểu hiện ra sao
Các mô tả lâm sàng xoay quanh vài trục, không bao giờ có mặt đủ cả với cùng một mức độ.
- Tính bốc đồng: quyết định ngay tức thì, không lường trước, với những hậu quả mà người khác gánh.
- Dễ cáu kỉnh: cơn giận dâng lên rất nhanh, đôi khi đến mức gây hấn, thường bị châm ngòi bởi cảm giác bị thiếu tôn trọng.
- Coi thường sự an toàn, của chính mình cũng như của người khác, với những lần mạo hiểm lặp đi lặp lại.
- Vô trách nhiệm kéo dài: các cam kết về tài chính, nghề nghiệp hay làm cha mẹ chỉ được giữ một cách ngắt quãng.
- Sự lừa dối: nói dối, thao túng để trục lợi hoặc vì thấy thích thú.
- Thiếu hối hận: hợp lý hóa điều đã gây ra, hoặc làm nhẹ nó đi.
Có hai điều trở đi trở lại trong lời kể của chính người trong cuộc mà lại ít có trong những danh sách này. Trước hết là sự buồn chán: ngưỡng kích thích cao, cảm giác trống rỗng khi không có gì xảy ra, và điều đó đẩy người ta về phía rủi ro chắc chắn hơn nhiều so với sự độc ác. Sau đó là các rối loạn đi kèm: nghiện, trầm cảm, lo âu, các rối loạn nhân cách khác, phổ biến đến mức một bệnh cảnh đơn độc vẫn là ngoại lệ.
Nguồn gốc và diễn tiến
Không có nguyên nhân duy nhất nào được xác định. Các dữ liệu hội tụ về tương tác giữa một phần di truyền, liên quan đến những chiều kích như tính bốc đồng hay tính phản ứng cảm xúc, và một môi trường sớm: ngược đãi, bỏ bê, bất ổn, bạo lực, thiếu thốn. Không yếu tố nào trong hai yếu tố đó là đủ, và đa số trẻ em phải chịu nghịch cảnh không phát triển rối loạn này.
Diễn tiến là điểm được biết ít nhất. Những hành vi dễ thấy nhất, gắn với tính bốc đồng và sự vi phạm, có xu hướng giảm nhẹ theo tuổi, thường từ tuổi ba mươi trở đi. Nhận định này vững chắc. Điều còn tranh cãi là cái gì giảm nhẹ: quan hệ với người khác dường như chuyển động chậm hơn so với các hành vi bột phát. Không điều nào trong đó có thể tiên đoán cho một người cụ thể chỉ dựa vào chẩn đoán.
Hỗ trợ: điều đã rõ và điều còn tranh cãi
Không có thuốc nào chữa chính rối loạn này, và mong đợi về một điều trị giải quyết được vấn đề thì không có câu trả lời. Thuốc có thể nhắm vào những gì đi kèm: một tình trạng nghiện, một giai đoạn trầm cảm, một tính bốc đồng gây mất chức năng.
Các tiếp cận tâm lý xã hội là con đường chính: những chương trình có cấu trúc tập trung vào quản lý cơn giận và giải quyết vấn đề, làm việc trên khả năng hình dung trạng thái tâm trí của chính mình và của người khác, điều trị song song tình trạng nghiện. Các khuyến nghị quốc tế nghiêng về hướng này một cách thận trọng, vì kết quả còn khiêm tốn và các nghiên cứu còn ít.
Tranh luận ít nằm ở hiệu quả mà nằm ở sự tham gia: yêu cầu thường đến từ bên ngoài, từ một quyết định của tòa án, từ người sử dụng lao động, từ bạn đời. Sự trợ giúp nhận dưới áp lực hoạt động kém hơn sự trợ giúp được chính mình yêu cầu, nhưng điều đó không làm nó trở nên vô ích. Và ý nghĩ rằng đề nghị hỗ trợ thì chẳng để làm gì là không đứng vững.
... và đời sống tình cảm
Một mối quan hệ lâu dài là điều có thể, trên cùng những nền tảng như bất kỳ mối quan hệ nào khác, chỉ là được nói ra rõ ràng hơn: những cam kết được giữ qua thời gian, những sửa chữa thật sự sau một tổn hại, một người thứ ba khi một chủ đề vượt quá sức của đôi bên. Điều làm cho nó khả thi không phải là chẩn đoán biến mất mà là sự đáng tin cậy được ghi nhận tháng này qua tháng khác.
Điều thật sự giúp được một người bạn đời chỉ gồm vài thứ. Nhìn vào hành động chứ không phải lời nói, theo thời gian dài, vì đó mới là nơi đọc được một cách vận hành. Nhớ rằng một cái nhãn không tiên đoán điều gì hữu ích theo cả hai chiều: nó không buộc tội ai và cũng không trấn an ai. Và biết rằng đặt ra những giới hạn rõ ràng, rồi cho phép mình ra đi nếu chúng không được tôn trọng, không phải là thiếu nâng đỡ mà là điều giữ cho mối quan hệ còn sống nổi.
Để nói về chuyện này, mô tả điều mình đang sống hiệu quả hơn là đưa ra mỗi từ ngữ đó, bởi nó kéo theo quá nhiều hình ảnh hư cấu: tính bốc đồng, sự buồn chán, cách cơn giận dâng lên và cái gì làm nó hạ xuống. Cũng nên nói cả những gì đang có: một sự theo dõi, những quy tắc, những người mà mình phải báo cáo.
Một điểm cuối cùng, không vòng vo. Nếu một mối quan hệ có bạo lực, đe dọa hay sợ hãi thì chẩn đoán của người kia không phải là vấn đề và không cần được hiểu trước khi hành động: những tình huống đó thuộc về giới chuyên môn và các dịch vụ chuyên trách, chứ không thuộc về riêng người bạn đời.