Ít nhãn lâm sàng nào lại được dùng làm lời sỉ nhục thường xuyên đến thế. Gọi ai đó là kẻ hoang tưởng, trong câu chuyện thường ngày, có nghĩa là người đó đang làm quá lên và ta có thể thôi lắng nghe. Rối loạn nhân cách hoang tưởng (paranoid) chỉ một điều hoàn toàn khác: một sự ngờ vực kéo dài đối với ý định của người khác, trong đó những lời nói hay cử chỉ bình thường được đọc thành những đòn tấn công, những sự lừa dối hay phản bội có thể xảy ra. Không có sự đứt gãy với thực tại, và cường độ thay đổi rất nhiều từ người này sang người khác cũng như từ giai đoạn này sang giai đoạn khác.
Chẩn đoán này bao gồm những gì
Người ta chỉ nói đến rối loạn nhân cách khi một cách tri giác và một cách thiết lập quan hệ bền lâu, đã định hình từ đầu tuổi trưởng thành, xuất hiện trong phần lớn các tình huống và phải trả một cái giá: trong công việc, trong tình bạn, trong đời sống lứa đôi.
Ở nhân cách hoang tưởng, cách thức ấy hướng vào ý định của người khác. Câu hỏi nền tảng không phải là điều gì đã được nói ra, mà là điều gì được nhắm tới ở phía sau. Một sự chậm trễ, một câu trả lời cộc lốc, một cuộc họp mà mình không được mời: mỗi chi tiết đều nhận một cách diễn giải, và cách diễn giải ấy nghiêng về phía thù địch.
Vì vậy, chẩn đoán không đặt trên một sự kiện, cũng không đặt trên một giai đoạn khó khăn. Vừa thoát khỏi một sự phản bội có thật, một vụ sa thải phũ phàng, hay một mối quan hệ mà mình bị giám sát, người ta sinh ra một sự cảnh giác rất giống bức tranh được mô tả ở đây mà lại không phải là nó. Cũng cần loại trừ trước những nguyên nhân khác: một rối loạn loạn thần, một bệnh lý thần kinh, một chất tác động. Không một bài viết nào, kể cả bài này, thay thế được tiến trình đó.
Sự ngờ vực biểu hiện ra sao
Những biểu hiện được mô tả khá ổn định, dù không ai có đủ tất cả.
- Sự nghi ngờ về lòng trung thành của người thân, đồng nghiệp, bạn đời, mà không có yếu tố nào biện minh cho điều đó.
- Sự dè dặt khi tâm sự, vì sợ rằng một thông tin nào đó rồi sẽ có ngày bị quay lại chống mình.
- Việc đọc ra những ý nghĩa ẩn giấu trong những lời nhận xét hay sự việc vốn chẳng có gì.
- Sự thù dai: những xúc phạm, kể cả những xúc phạm mà người kia chưa từng ý thức là mình đã gây ra, không phai đi.
- Sự phản đòn nhanh chóng khi cảm thấy bị coi thường, đôi khi trước cả khi kiểm chứng bất cứ điều gì.
- Sự nghi ngờ lặp đi lặp lại về lòng chung thủy của bạn đời.
Điều mà danh sách này không nói ra là cái giá bên trong. Sự cảnh giác thường trực làm kiệt sức, và việc lầm cũng vậy: phát hiện ra sau đó rằng mình đã cắt đứt một mối quan hệ dựa trên một giả định sai để lại một hỗn hợp của nhẹ nhõm và xấu hổ. Nhiều người trong cuộc biết rõ vòng lặp này và sợ nó. Sự ngờ vực dâng lên khi thiếu ngủ và khi môi trường thực sự trở nên bất ổn.
Ba từ hay bị lẫn lộn
Sự đa nghi thông thường không phải là một rối loạn. Ai rồi cũng có lúc nghi ngờ một ai đó, và thường là có lý.
Hoang tưởng dạng paranoid lại là chuyện khác nữa. Nó thuộc về địa hạt loạn thần: niềm tin ở đó không lay chuyển, nó chống lại mọi bằng chứng ngược lại và có thể trở nên phi lý. Trong rối loạn nhân cách hoang tưởng, cách diễn giải vẫn hợp lý, nó dựa trên những sự việc có thật bị đọc sai, và đôi khi nghi ngờ vẫn có thể được mở lại, dù rất khó khăn. Sự phân biệt này có hệ quả thực tế: cách chăm sóc không giống nhau.
Tâm thần phân liệt là một chẩn đoán riêng biệt. Sự gần gũi của các từ ngữ trong lời nói thường ngày duy trì một sự lẫn lộn dai dẳng, kể cả trong định kiến tốn kém nhất: định kiến gắn sự ngờ vực với tính nguy hiểm. Cái nhãn này không dự báo bạo lực. Điều nó dự báo trước hết là những mối quan hệ đứt gãy và sự miễn cưỡng khi phải cầu cứu.
Điều đã được xác lập, điều còn tranh luận
Mô tả lâm sàng đã có từ lâu và ổn định. Phần còn lại thì kém ổn định hơn.
Các ước tính về tần suất dao động mạnh tùy theo phương pháp được dùng, đến mức không một con số đơn lẻ nào đáng được nêu ra. Một phần của sự bất định ấy đến từ chính rối loạn này: người ta hiếm khi đi khám vì sự ngờ vực, bởi lẽ sự ngờ vực cũng nhắm cả vào những người điều trị.
Bản thân hạng mục này cũng đang được bàn cãi. ICD-11 đã bỏ các phân nhóm rối loạn nhân cách để chuyển sang mô tả theo mức độ nặng và theo các chiều kích của nét nhân cách, trong khi DSM-5 vẫn giữ hạng mục ấy: nghĩa là tùy theo hệ quy chiếu, cùng một bức tranh lại mang một tên gọi khác. Mối họ hàng có thể có của nó với phổ tâm thần phân liệt cũng đang được tranh luận.
Một câu hỏi cuối cùng đáng được đặt ra thẳng thắn: một sự ngờ vực có căn cứ không phải là một rối loạn. Từng bị quấy rối nơi làm việc, thuộc về một nhóm thực sự bị phân biệt đối xử, lớn lên trong một môi trường bạo lực, tất cả đều sinh ra một sự cảnh giác phù hợp với hoàn cảnh. Một chẩn đoán bỏ qua lịch sử đời người không phải là một chẩn đoán tốt, và trong lịch sử, các chẩn đoán về nhân cách đã từng được dùng để làm mất uy tín của người khác.
Điều gì giúp ích, điều gì không
Không thuốc nào điều trị chính cách vận hành này. Có thể đề xuất một điều trị cho tình trạng lo âu hay trầm cảm đi kèm, và đó không phải là cùng một chuyện.
Sự đồng hành dựa chủ yếu vào liệu pháp tâm lý, với một nghịch lý được thừa nhận thẳng thắn: nó đòi hỏi đúng lòng tin vốn là điểm khó khăn. Điều làm cho nó khả thi thường nằm ở những chi tiết của khung làm việc: sự minh bạch, không có bất ngờ, khả năng nói ra sự bất đồng mà quan hệ không vì thế mà gãy.
Bàn cãi về nội dung của một mối nghi để chứng minh rằng nó sai hiếm khi dẫn tới đâu. Làm việc trên cái giá của nó thì khả thi hơn: việc kiểm chứng tiêu tốn bao nhiêu thời gian và năng lượng, và thực sự mang lại được gì. Khi đó, tiến bộ được đo bằng những đổ vỡ tránh được, hơn là bằng một sự thay đổi tính cách. Không một tiên lượng cá nhân nào suy ra được từ một cái nhãn.
... và đời sống tình cảm
Điều giúp được người bạn đời thường ít ngoạn mục hơn ta tưởng: tính có thể đoán trước. Nói mình đi đâu, với ai, khi nào về, mà không đợi bị hỏi. Trả lời mà không phật lòng. Và nhất là từ bỏ những nửa sự thật nói ra để khỏi làm người kia lo lắng: chính chúng, một khi bị phát hiện, mới nuôi lớn mối nghi mà chúng muốn tránh.
Có một giới hạn hữu ích cần biết. Trấn an thì làm dịu, chứng minh thì không làm dịu được lâu: những nghi thức chứng minh, chiếc điện thoại được đưa ra, lịch trình được giải trình, có xu hướng nâng mức đòi hỏi lên thay vì hạ xuống. Một thông tin được đưa ra trước vẫn hơn một sự kiểm chứng giành được sau đó.
Cái nhãn này không dự báo ghen tuông, cũng không dự báo kiểm soát. Sự ngờ vực làm cho một số tình huống trở nên tốn kém hơn, nó không làm cho mối quan hệ trở thành bất khả, và nhiều người học được cách nhận ra những đợt nghi ngờ dâng lên của chính mình trước khi hành động theo chúng. Ghen tuông và kiểm soát vẫn là những hành vi: chúng có thể được nói ra, có thể được đặt giới hạn, và một sự giám sát đã an vị hay một sự cô lập ngày càng tăng không phải là những triệu chứng cần chiều theo, mà là một vấn đề của mối quan hệ, cần một cái nhìn từ bên ngoài.
Còn về thời điểm nói ra, không có quy tắc nào. Khá sớm, và không biến nó thành một lời thú tội trang trọng: nói rằng sự nghi ngờ đến rất nhanh và rằng nó nhắm vào ý định, chứ không nhắm vào giá trị của người kia. Một ví dụ cụ thể hơn hẳn một định nghĩa, và gọi tên điều gì làm mình dịu lại sẽ giúp người kia khỏi phải đoán.