Málokterý klinický pojem slouží tak často jako nadávka. Antisociální porucha osobnosti, v evropské klasifikaci označovaná jako disociální, přesto pojmenovává něco přesného: trvalý vzorec nerespektování a porušování práv druhých, přítomný od dospívání a patrný ve více oblastech života. Není to synonymum pro zločince, není to psychopat z filmů a není to předpověď. Je to popis a popis neříká ani proč, ani na jak dlouho.
Co diagnóza zahrnuje
Porucha popisuje fungování stabilní v čase, ne špatné období, a diagnóza se stanovuje až v dospělosti, se stopami poruchy chování už v dětství. Tento požadavek zakazuje nálepkovat někoho, jehož obtíže se objevily nedávno, po traumatu nebo po závislosti.
Toto fungování musí být také napříč oblastmi, viditelné v práci, v rodině, mezi přáteli, ne jen v jednom vztahu. Chování, které se objevuje pouze během manických nebo psychotických epizod nebo pod vlivem návykové látky, si žádá jiné čtení.
MKN-11 změnila přístup: poruchu osobnosti nyní popisuje podle její závažnosti a podle převažujících rysů, mezi nimiž je disociálnost, spíše než podle neprodyšných kategorií.
Porucha zůstává v běžné populaci málo častá, častěji diagnostikovaná u mužů a výrazně silněji zastoupená ve věznicích. Mnoho z toho, co si o ní myslíme, že víme, tedy pochází od lidí potkaných ve výkonu trestu, což nepopisuje všechny, kterých se to týká.
Antisociální, asociální, psychopat: tři různá slova
Záměna se odehrává na třech úrovních.
Antisociální není asociální. V běžné řeči se za antisociálního označuje člověk plachý nebo ten, komu není ve skupině dobře. Klinický pojem znamená opak: nikoli stažení se z kontaktu s druhými, ale porušování jejich práv. Mnoho lidí, kterých se to týká, je společenských.
Antisociální není psychopat. Psychopatie není diagnózou oficiálních manuálů: je to blízký pojem, hodnocený zvláštními nástroji, který zdůrazňuje afektivní rysy, jako je povrchnost citových vazeb, chybějící pocit viny nebo šarm používaný účelově. Oba pojmy se částečně překrývají a záleží na směru: většina lidí hodnocených jako psychopatičtí by splnila antisociální kritéria, zatímco jen menšina lidí s diagnózou antisociální poruchy osobnosti dosahuje vysokého skóre psychopatie.
Diagnóza není obviněním ani omluvou: žádná klinická kategorie nezbavuje odpovědnosti za činy a žádná se nestanovuje na dálku, bývalému partnerovi nebo kolegovi.
Jak se to projevuje
Klinické popisy se točí kolem několika os, které nikdy nejsou přítomné všechny ve stejné míře.
- Impulzivita: rozhodovat se okamžitě, bez rozmyslu dopředu, s následky, které nesou druzí.
- Podrážděnost: hněv, který rychle stoupá, někdy až k agresi, často spuštěný pocitem nedostatku respektu.
- Nedbání bezpečnosti, vlastní stejně jako cizí, s opakovaným riskováním.
- Trvalá nezodpovědnost: finanční, pracovní nebo rodičovské závazky plněné jen občas.
- Klamání: lhát, manipulovat pro zisk nebo pro potěšení.
- Chybějící lítost: racionalizovat způsobenou újmu nebo ji zlehčovat.
Dvě věci se vracejí ve výpovědích z první ruky a v těchto seznamech se objevují jen málo. Nejprve nuda: vysoký práh stimulace, pocit prázdna, když se nic neděje, který tlačí k riziku spolehlivěji než zlomyslnost. Poté přidružené poruchy, závislosti, deprese, úzkost, další poruchy osobnosti, tak časté, že izolovaný obraz zůstává výjimkou.
Původ a vývoj
Nebyla určena žádná jediná příčina. Data se sbíhají k souhře mezi dědičnou složkou, týkající se dimenzí, jako je impulzivita nebo emoční reaktivita, a raným prostředím: týráním, zanedbáváním, nestabilitou, násilím, chudobou. Ani jedno samo o sobě nestačí a většina dětí vystavených nepřízni tuto poruchu nerozvine.
Vývoj je nejhůře prozkoumaným bodem. Nejviditelnější chování, spojené s impulzivitou a porušováním pravidel, má tendenci s věkem slábnout, často od třicítky. Toto zjištění je pevné. Předmětem sporu zůstává, co slábne: vztah k druhému se zdá měnit pomaleji než samotné jednání. Nic z toho nelze u konkrétního člověka předpovědět ze samotné diagnózy.
Léčba: co je jisté a co se přetřásá
Neexistuje žádný lék na poruchu samotnou a očekávání léčby, která by věc vyřešila, nemá odpověď. Léky mohou mířit na to, co ji doprovází: závislost, depresi, invalidizující impulzivitu.
Psychosociální přístupy jsou hlavní cestou: strukturované programy zaměřené na zvládání hněvu a řešení problémů, práce se schopností představit si vlastní duševní stavy i stavy druhých, souběžná léčba závislosti. Mezinárodní doporučení míří tímto směrem opatrně, protože výsledky jsou skromné a studií je málo.
Spor se netýká ani tak účinnosti jako zapojení: podnět přichází často zvenčí, od soudu, od zaměstnavatele, od partnera. Pomoc přijatá pod nátlakem funguje hůř než pomoc vyžádaná, aniž by ji to činilo zbytečnou. A představa, že nabízet podporu nemá smysl, neobstojí.
... a milostný život
Trvalý vztah je možný, na stejných základech jako kterýkoli jiný, jen vyslovených jasněji: závazky dodržované v čase, skutečná náprava po způsobené újmě, někdo třetí, když téma přerůstá pár. Životaschopným ho nedělá zmizení diagnózy, ale spolehlivost potvrzovaná měsíc po měsíci.
To, co partnerovi opravdu pomáhá, se vejde do několika bodů. Sledovat činy spíše než slova, v delším čase, protože právě tam se dá fungování číst. Pamatovat si, že nálepka nepředpovídá nic užitečného ani v jednom směru: nikoho neobviňuje a nikoho neuklidňuje. A vědět, že stanovit jasné hranice a pak si dát právo odejít, pokud nejsou respektovány, není nedostatek podpory, ale to, co udržuje vztah snesitelný.
Když se o tom má mluvit, lépe funguje popsat, co člověk prožívá, než položit na stůl samotné slovo, které s sebou táhne příliš mnoho obrazů z fikce: impulzivitu, nudu, způsob, jakým hněv stoupá, a to, co ho nechá klesnout. Říct také, co je zavedené: docházení do péče, pravidla, lidé, kterým se člověk zodpovídá.
Poslední bod, bez okolků. Pokud se ve vztahu objeví násilí, výhrůžky nebo strach, diagnóza toho druhého není téma a není třeba jí rozumět dřív, než člověk jedná: takové situace patří odborníkům a specializovaným službám, ne partnerovi samotnému.