Málokterá psychiatrická nálepka za sebou vleče tolik nevyřčených soudů. Histrionská porucha osobnosti popisuje trvalý vzorec vyhledávání pozornosti, s emočním projevem, který je intenzivní, demonstrativní a rychle mění rejstřík. Neříká nic o upřímnosti toho, co je prožíváno, nepředpovídá ani nevěru, ani povrchnost, a patří k nejkritizovanějším kategoriím manuálu, který ji zavedl.
Co diagnóza zahrnuje
Porucha osobnosti nepopisuje epizodu, nýbrž trvalý způsob fungování: způsob prožívání, vnímání sebe sama a navazování vztahů, který se opakuje v různých prostředích, ustavený od konce dospívání nebo počátku dospělosti a spojený se skutečným utrpením či skutečnými obtížemi. Expanzivní temperament nebo období, kdy člověk zabírá hodně prostoru, tedy nestačí.
V DSM-5 patří histrionská osobnost do klastru B, skupiny osobností popisovaných jako emoční a proměnlivé, vedle hraniční, narcistické a antisociální. Uváděné rysy se točí kolem několika os: nepohoda, když člověk není středem pozornosti, emoce vyjádřená silně, ale rychle se přesouvající, využívání vzhledu k přitahování pohledů, řeč obrazná a chudá na podrobnosti, výrazná sugestibilita a vztahy prožívané jako důvěrnější, než ve skutečnosti jsou. Je jich třeba několik, nikdy jen jeden, a musí něco stát.
Jejich výskyt v obecné populaci se odhaduje jako nízký, s velkými rozdíly podle použitých výzkumných nástrojů.
Jak se to projevuje
V každodennosti nejde o herecký výstup, nýbrž nejčastěji o krajní citlivost na odezvu druhých. Pohled, který se odvrátí, zpráva bez odpovědi, hovor ve skupině, kde nikdo nenavázal na to, co člověk řekl: tyto nepatrné signály váží hodně a bývají rychle čteny jako nezájem.
Emoční projev je živý a čitelný z dálky, ale rychle se přesouvá, což v okolí vyvolává dojem kulis vyměněných za scénou. Sugestibilita působí týmž směrem: názory i nadšení se zbarvují podle toho, kdo stojí naproti, zvlášť pokud dotyčný imponuje.
Blízkost je nakonec často odhadnuta příliš brzy: vřelé setkání je prožito jako začátek hlubokého přátelství tam, kde druhý je teprve u zdvořilosti. Za ten posun se platí zklamáním a není v něm nic vypočítavého.
Zpochybňovaná kategorie a stín slova hysterie
Kategorie pochází ze staré hysterie, slova utvořeného z řeckého označení pro dělohu a dlouho užívaného k zaškatulkování žen považovaných za příliš emotivní. Americký manuál přejmenoval „hysterickou osobnost“ na „histrionskou“ v roce 1980, ale přejmenování nesmazalo třídění, které s ní šlo ruku v ruce.
Důsledek je zdokumentovaný: v klinické praxi byla diagnóza stanovena mnohem častěji u žen, zatímco populační průzkumy vedené strukturovanými rozhovory nacházejí míry, které jsou si mezi pohlavími mnohem bližší. Část rozdílu tedy tkví v pohledu upřeném na pacientky, nikoli v tom, co prožívají.
Kritika šla dál. MKN-11, klasifikace Světové zdravotnické organizace, zrušila oddělené typy osobnosti ve prospěch hodnocení podle stupně závažnosti a podle rysů: histrionská se v ní už jako kategorie nevyskytuje. Alternativní model navržený v příloze DSM-5 ji rovněž nepřevzal. Znamená to, že část klinických pracovníků považuje tuto nálepku za špatně vymezenou a málo užitečnou.
Tři zažité představy, které na nálepce ulpěly
Vyjadřovat silně neznamená cítit falešně. Intenzita projevu a upřímnost prožitku jsou dvě odlišné dimenze: člověk může být velmi demonstrativní a přitom naprosto upřímný. Blízkého mate rychlost, s jakou se mění rejstřík, ne skutečnost citové vazby.
Diagnóza nepředpovídá ani nevěru, ani manipulaci. Vyhledávat pohledy druhých není totéž co snažit se je klamat. Spojnice, kterou si člověk bezděčně vytvoří mezi svůdností a obojakostí, je morální předsudek, nikoli klinické kritérium: mění každé vřelé gesto v podezřelou strategii.
Povrchní popisuje formu, nikoli hloubku. Řeč obrazná a chudá na podrobnosti vypovídá o stylu vyprávění, ne o hodnotě vztahů ani o inteligenci.
Rozostřené hranice, posouzení a podpora
V tom spočívá hlavní obtíž: obrysy se špatně odlišují od hraniční poruchy osobnosti, kde jsou v popředí spíše nestabilita sebeobrazu, strach z opuštění a sebepoškozující jednání, a od narcistické poruchy osobnosti, kde vyhledávaná pozornost míří k obdivu k nadřazenosti spíše než ke vztahu samotnému. Překryv je tak velký, že se často stanoví několik diagnóz najednou.
Než se dojde k závěru, zaslouží si vyloučení i jiná vysvětlení: hypomanická fáze, která je epizodická a nikoli trvalá, fungování spojené s ADHD, následky traumatu, anebo prostě kulturní a rodinné normy expresivity odlišné od norem posuzujícího. Seriózní posouzení se opírá o dlouhou anamnézu a nerozhodne se během jediné konzultace.
Neexistuje lék zaměřený na tuto poruchu jako takovou. Podpora stojí na psychoterapii: snášení chybějící odezvy, regulace emocí, čtení vztahů. Specifických výzkumů je stále málo, což je poctivější říci než zakrývat. Pokud se tíseň stane silnou, správným partnerem k rozhovoru je odborník na duševní zdraví.
... a milostný život
Tím, co vztah zkouší, není téměř nikdy okázalá stránka, nýbrž potřeba signálů a to, co působí jejich nepřítomnost. Dlouhé mlčení není prožíváno jako mlčení: je čteno jako stažení se.
Odtud nejužitečnější vodítko, pro partnera zároveň nejméně intuitivní: předvídatelnost uklidňuje víc než intenzita. Zpráva při odchodu, ohlášená hodina návratu, citová vazba vyslovená nahlas místo považovaná za samozřejmou. Stáhnout se, aby napětí kleslo, obvykle přináší opačný účinek. Nejde o pozornost bez hranic, nýbrž o zčitelnění té, kterou už člověk dává.
Nálepka nepředpovídá nic o loajalitě člověka ani o jeho schopnosti milovat dlouho. Dva lidé s touž diagnózou nežádají totéž.
Pokud jde o to mluvit o tom, popsat, co člověk prožívá, funguje často lépe než uvést to slovo, které přichází zatížené: potřebuji hodně odezvy, vyjadřuji věci silně, dlouhé mlčení mě rychle přivede k myšlence na odmítnutí. Říct to brzy zabrání tomu, aby to bylo vykládáno jako vypočítavé divadlo. A otázku stojí za to položit i opačným směrem: jak si přeje druhý, aby se mluvilo s ním.