Vytrhávat si vlasy, drásat si kůži až do stopy, okusovat si nehty nebo vnitřní stranu tváří: tyto úkony mají společný název, repetitivní chování zaměřené na tělo, zkráceně BFRB. Jsou časté, často roky skrývané a okolí je téměř vždy vykládá špatně. Nejde ani o tiky, ani o sebepoškozování, ani o nedostatek vůle.
Co toto označení zahrnuje
BFRB je úkon namířený na vlastní tělo, opakovaný a nakonec zanechávající stopy. Do této rodiny patří několik dobře popsaných podob:
- trichotilomanie, vytrhávání vlasů, řas, obočí nebo chlupů na těle;
- dermatilomanie, tedy drásání, škrábání či vydloubávání kůže, nejčastěji v obličeji, ve vlasové části hlavy, na pažích nebo na prstech;
- okusování nehtů a kůžiček kolem nich;
- kousání vnitřní strany tváří nebo rtů.
DSM-5 řadí trichotilomanii a dermatilomanii do kapitoly o obsedantně-kompulzivní poruše a poruchách příbuzných, s otevřenou kategorií pro ostatní podoby. Toto zařazení říká, že tyto úkony patří do jedné klinické rodiny, neříká, že jde o obsedantně-kompulzivní poruchu.
Běžný zlozvyk od BFRB neodlišuje samotný úkon, nýbrž to, že se opakuje navzdory pokusům přestat, poškození, která zanechává, a tíseň, kterou působí. Nehty si okusuje mnoho lidí; ne každý si však uspořádá den podle toho, co je z toho vidět.
Cyklus úkonu
Lidé, kterých se to týká, jen zřídka popisují rozhodnutí. Popisují napětí, které stoupá, úkon, který se usadí, poté krátkou úlevu, občas vyloženě příjemnou, a velmi často po ní stud. Tento poslední krok smyčku uzavírá: stud vrací napětí zpět do systému.
Rozlišují se dva režimy, přítomné u téhož člověka v různých chvílích. Automatický režim probíhá mimo vědomí, při čtení, při cestě, při telefonátu: člověk si až zpětně uvědomí, co právě udělal. Zaměřený režim je úmyslný, jako odpověď na stres nebo na určitý pocit: vlas, který zavadí, nerovnost na kůži, něco, co je třeba spravit.
Smyslový rozměr je zásadní a zvenčí se mu málo rozumí. Úkon často míří k cílovému pocitu: k určitému typu kořínku, k povrchu, který je konečně hladký. Toto hledání vysvětluje, proč „prostě s tím přestaň“ nefunguje a proč zaměstnané ruce někdy pomáhají víc než slovní připomínky.
Co to není
Není to sebepoškozování. Jde o nejčastější a nejnákladnější záměnu, a to i v ordinaci. Rozdíl nespočívá v závažnosti poškození, které může být skutečné, ale ve funkci úkonu: BFRB hledá úlevu nebo uspokojivý pocit, nikoli bolest ani trest. Obojí může existovat u téhož člověka, a právě proto přísluší rozlišení odborníkovi, a ne blízké osobě.
Není to obsedantně-kompulzivní porucha. U OCD odpovídá kompulze obsesi, vtíravé myšlence, kterou má rituál zneškodnit. U BFRB žádná taková myšlenka většinou není: je tu tělesné napětí a úkon, který je vybíjí.
Nejsou to tiky. Tik je krátký a stereotypní pohyb, jemuž předchází předzvěstný pocit. BFRB je delší a uspořádaná sekvence, která používá ruce a míří na určité místo.
Není to otázka hygieny ani vůle. Nejzraňující předsudek je ten o zanedbanosti. Většina lidí, kterých se to týká, se pokusila přestat mnohokrát, obvykle sama, a poznala, jak dalece vůle nestačí.
Co víme a co zůstává předmětem sporu
Začátek spadá nejčastěji do období puberty, přičemž v dětství se vyskytují podoby dřívější a zpravidla přechodnější. Toto chování je výrazně častější, než naznačují návštěvy v ordinacích, protože se dobře skrývá: účesy, líčení, dlouhé rukávy, umělé nehty.
Mezi těmi, kdo vyhledají pomoc, převažují ženy, aniž bychom dokázali odlišit skutečný rozdíl ve výskytu od rozdílu v míře vyhledávání péče a v estetickém tlaku. Popsáno je rodinné shlukování, což ukazuje na dědičný podíl, žádná jediná příčina však určena nebyla. Stres často zhoršuje, ale nevysvětluje vše: nuda, únava nebo jen držení těla spouštějí úkon stejně tak.
Jedna věc si zaslouží být známa bez dramatizování: pokud vytrhávání provází polykání vlasů, může dojít k jejich nahromadění v žaludku, a to patří do rukou lékaře. Není to časté, ale samo to nezmizí.
Jak se to léčí
Základem je psychoterapie, nikoli léky. Nejlépe prozkoumaným přístupem je behaviorální protokol postavený na reverzi návyku: rozpoznat signály, které úkonu předcházejí, a pak k nim připojit neslučitelnou reakci, spolu s prací na rizikových situacích. Novější úpravy k tomu přidávají emoce, myšlenky a prostředí.
Výsledky jsou skutečné, ale nevyrovnané, a relapsy patří k cestě, spíše než by znamenaly selhání. Na straně léků bylo prozkoumáno několik směrů s nestálými výsledky: žádný nemá postavení referenční léčby a tato otázka se probírá s lékařem.
Kožní léze konečně patří do plnohodnotné dermatologické péče. Léčba kůže neléčí samotný úkon, ale nechat rány infikovat přidává utrpení, kterému se dalo předejít.
... a milostný život
Hlavní překážkou téměř nikdy není samotný úkon: je jí tajemství, které jej obklopuje. Mnoho lidí si začátek vztahu uspořádá podle toho, co nesmí být vidět, vyhýbá se rannímu světlu, bazénu, přespání u druhého. Tato ostražitost stojí víc, než kolik ochrání.
Říct to brzy a stručně odzbrojí většinu napětí. Stačí jedna věta ve chvíli, kdy otázka vyvstane: existuje úkon, který se vrací, když stoupá napětí, není namířen proti druhému a není signálem o stavu vztahu. Pojmenování mění tajemství v běžnou informaci.
Na straně partnera jsou spontánní reflexy téměř všechny kontraproduktivní. Hlídat, chytat za ruku, počítat dny bez, komentovat poškozená místa nebo dorůstající vlasy: tyto reakce vycházejí z dobrého úmyslu a zvyšují právě to napětí, které chtěly snížit. Pomáhá to, co je nenápadnější: nabídnout bez naléhání něco, čím se zaměstnají ruce, nedělat z relapsu téma celého večera, nechat na dotyčném, zda a kdy se začne léčit.
Zbývá to, co označení nepředpovídá. Neříká nic o spolehlivosti, o pozornosti vůči druhému, o sexualitě ani o schopnosti se zavázat. Nepředpovídá ani průběh: některá období jsou klidná, jiná ne, a pouto se rozhoduje jinde.