הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית: מה האבחנה אומרת ומה היא אינה אומרת

מעט מונחים קליניים משמשים כה לעיתים קרובות כעלבון. ובכל זאת הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית מציינת דבר מוגדר: דפוס מתמשך של זלזול בזכויותיהם של אחרים ופגיעה בהן, המושרש מגיל ההתבגרות וניכר בכמה תחומי חיים. זה אינו שם נרדף לעבריין, זה אינו הפסיכופת של הסרטים וזו אינה תחזית. זהו תיאור, ותיאור אינו אומר לא מדוע ולא למשך כמה זמן.

מה כוללת האבחנה

ההפרעה מתארת אופן תפקוד יציב לאורך זמן, לא תקופה קשה, והאבחנה נקבעת רק בגיל הבגרות, בליווי עקבות של הפרעת התנהגות שהחלה כבר בילדות. דרישה זו אוסרת להדביק את התווית לאדם שקשייו הופיעו לאחרונה, לאחר טראומה או התמכרות.

התפקוד חייב גם להיות חוצה תחומים, ניכר בעבודה, במשפחה, עם חברים, ולא רק בתוך מערכת יחסים אחת. התנהגויות המופיעות רק במהלך אפיזודות מאניות או פסיכוטיות, או תחת השפעת חומר, שייכות לקריאה אחרת.

ICD-11 שינה גישה: הוא מתאר כעת הפרעת אישיות לפי חומרתה ולפי תווי אופי בולטים, ובהם דיסוציאליות, ולא לפי קטגוריות אטומות.

ההפרעה נותרת לא שכיחה באוכלוסייה הכללית, מאובחנת לעיתים קרובות יותר אצל גברים, ומיוצגת הרבה יותר בסביבת הכליאה. לכן חלק ניכר ממה שנדמה לנו שאנחנו יודעים מגיע מאנשים שנפגשו בבית הסוהר, וזה אינו מתאר את כלל האנשים הנוגעים בדבר.

אנטי-סוציאלי, א-סוציאלי, פסיכופת: שלוש מילים שונות

הבלבול פועל בשלושה מישורים.

אנטי-סוציאלי אינו א-סוציאלי. בשפת היום יום קוראים אנטי-סוציאלי לאדם ביישן או כזה שאינו חש בנוח בקבוצה. המונח הקליני מציין את ההפך: לא נסיגה מן האחרים, אלא פגיעה בזכויותיהם. אנשים רבים עם האבחנה הזו הם חברותיים.

אנטי-סוציאלי אינו פסיכופת. פסיכופתיה אינה אבחנה בספרי האבחון הרשמיים: זהו מושג שכן, הנמדד בכלים ייעודיים, המדגיש תווי אופי רגשיים כמו שטחיות ההיקשרות, היעדר רגשות אשמה או קסם אישי המשמש ככלי. השניים חופפים חלקית בלבד, והכיוון חשוב: רוב האנשים שהוערכו כפסיכופתים יעמדו בקריטריונים האנטי-סוציאליים, ואילו רק מיעוט מן האנשים שאובחנו כאנטי-סוציאליים מקבלים ציונים גבוהים במדדי פסיכופתיה.

האבחנה אינה כתב אישום ואף לא תירוץ: שום קטגוריה קלינית אינה מסירה את האחריות למעשים, ואף אחת אינה נקבעת מרחוק, על בן זוג לשעבר או על עמית לעבודה.

כיצד זה מתבטא

התיאורים הקליניים נסובים סביב כמה צירים, שלעולם אינם נוכחים כולם באותה מידה.

• אימפולסיביות: החלטה ברגע, בלי צפייה קדימה, עם השלכות שאחרים סופגים.
• רגזנות: כעס שעולה במהירות, לעיתים עד כדי תוקפנות, ולרוב מותנע בתחושת חוסר כבוד.
• זלזול בביטחון, בשלו כמו בשל האחרים, עם נטילת סיכונים חוזרת ונשנית.
• חוסר אחריות מתמשך: התחייבויות כספיות, מקצועיות או הוריות שנשמרות לסירוגין בלבד.
• הונאה: לשקר, לתמרן לשם רווח או מתוך הנאה.
• היעדר חרטה: להצדיק בנימוקים את הנזק שנגרם, או להמעיט בו.

שני דברים חוזרים בעדויות בגוף ראשון ומופיעים מעט ברשימות האלה. ראשית השעמום: סף גירוי גבוה, תחושת ריקנות כשדבר אינו קורה, הדוחפת אל הסיכון בוודאות רבה יותר מאשר רוע. שנית ההפרעות הנלוות, התמכרויות, דיכאון, חרדה, הפרעות אישיות אחרות, שכיחות עד כדי כך שתמונה מבודדת נותרת בגדר יוצא מן הכלל.

מקורות והתפתחות

לא זוהתה סיבה יחידה. הנתונים מתכנסים אל האינטראקציה בין מרכיב תורשתי, הנוגע למימדים כמו אימפולסיביות או תגובתיות רגשית, ובין סביבה מוקדמת: התעללות, הזנחה, חוסר יציבות, אלימות, מצוקה כלכלית. אף אחד מן השניים אינו מספיק לבדו, ורוב הילדים שנחשפו למצוקה אינם מפתחים את ההפרעה הזו.

ההתפתחות היא הנקודה הידועה פחות מכול. ההתנהגויות הבולטות ביותר, הקשורות לאימפולסיביות ולהפרת גבולות, נוטות להתמתן עם הגיל, לרוב החל משנות השלושים לחיים. הממצא הזה מוצק. מה שנותר שנוי במחלוקת הוא מה מתמתן: היחס אל האחר נראה משתנה לאט יותר מן ההתנהגויות עצמן. דבר מכל זה אינו ניתן לחיזוי עבור אדם מסוים על סמך האבחנה בלבד.

ליווי: המבוסס והשנוי במחלוקת

אין שום תרופה להפרעה עצמה, ולציפייה לטיפול שיפתור את העניין אין מענה. תרופות יכולות לכוון אל מה שנלווה אליה: התמכרות, דיכאון, אימפולסיביות משביתה.

הגישות הפסיכו-סוציאליות הן הדרך המרכזית: תוכניות מובנות המתמקדות בוויסות כעס ובפתרון בעיות, עבודה על היכולת לייצג את מצביו הנפשיים של האדם ואת אלו של הזולת, וטיפול משולב בהתמכרויות. ההמלצות הבינלאומיות נוטות לכיוון הזה בזהירות, שכן התוצאות מתונות והמחקרים מעטים.

הוויכוח נסוב פחות על היעילות ויותר על המחויבות: הפנייה מגיעה לעיתים קרובות מבחוץ, החלטת בית משפט, מעסיק, בן או בת זוג. עזרה המתקבלת תחת כפייה פועלת פחות טוב מעזרה שנתבקשה, בלי שהדבר הופך אותה לחסרת תועלת. והרעיון שאין טעם להציע ליווי אינו עומד במבחן.

... וחיי האהבה

מערכת יחסים מתמשכת אפשרית, על אותם יסודות ככל מערכת יחסים אחרת, רק שהם נאמרים במפורש: התחייבויות הנשמרות לאורך זמן, תיקון אמיתי לאחר פגיעה, גורם שלישי כאשר נושא גדול מן הזוג. מה שהופך אותה לבת קיימא אינו היעלמות האבחנה אלא האמינות הנצפית חודש אחר חודש.

מה שבאמת עוזר לבן או לבת זוג מסתכם במעט. להתבונן במעשים ולא במילים, לאורך זמן, כי שם נקרא אופן תפקוד. לזכור שתווית אינה מנבאת דבר מועיל לשני הכיוונים: היא אינה מאשימה איש ואינה מרגיעה איש. ולדעת שהצבת גבולות ברורים, ואז מתן רשות לעצמך לעזוב אם אינם נשמרים, אינה חוסר תמיכה אלא מה ששומר על מערכת היחסים ניתנת לחיים.

כדי לדבר על כך, לתאר את מה שחיים עובד טוב יותר מלהניח את המילה לבדה, שכן היא גוררת אחריה יותר מדי דימויים מן הבדיון: האימפולסיביות, השעמום, האופן שבו הכעס עולה ומה שמוריד אותו. לומר גם מה כבר קיים: מעקב טיפולי, כללים, אנשים שנותנים להם דין וחשבון.

נקודה אחרונה, בלי לעקוף. אם במערכת יחסים יש אלימות, איומים או פחד, האבחנה של הצד השני אינה הנושא ואין צורך להבין אותה לפני שפועלים: מצבים אלה שייכים לאנשי מקצוע ולשירותים ייעודיים, לא לבן או לבת הזוג לבדם.