מעטות התוויות הפסיכיאטריות שגוררות אחריהן כל כך הרבה רמיזות. הפרעת אישיות היסטריונית מתארת דפוס מתמשך של חיפוש תשומת לב, לצד הבעה רגשית עזה והפגנתית שמחליפה מפתח במהירות. היא אינה אומרת דבר על כנות מה שנחווה, היא אינה מנבאת לא בגידה ולא שטחיות, והיא אחת הקטגוריות המבוקרות ביותר במדריך שהוליד אותה.
מה האבחנה כוללת
הפרעת אישיות אינה מתארת אפיזודה אלא אופן תפקוד מתמשך: דרך להרגיש, לראות את עצמך ולהיכנס לקשר, שחוזרת בהקשרים שונים, מושרשת מאז סוף גיל ההתבגרות או ראשית הבגרות, וכרוכה בסבל ממשי או בקשיים ממשיים. מזג אקספרסיבי ומתרחב, או תקופה שבה אדם תופס הרבה מקום, אינם מספיקים אפוא.
ב-DSM-5 האישיות ההיסטריונית שייכת לאשכול B, אשכול האישיויות המתוארות כרגשיות ותנודתיות, יחד עם הגבולית, הנרקיסיסטית והאנטי-חברתית. התכונות שנבחרו סובבות סביב כמה צירים: אי נוחות כשאין אתה במרכז תשומת הלב, רגש שמובע בעוצמה אך נודד במהירות, שימוש במראה החיצוני כדי למשוך מבטים, דיבור ציורי ודל בפרטים, סוגסטיביליות גבוהה, ומערכות יחסים שנחוות כקרובות יותר משהן. נדרשות כמה מהן, לעולם לא אחת בלבד, והן חייבות לגבות מהאדם מחיר.
שכיחותן באוכלוסייה הכללית מוערכת כנמוכה, עם פערים ניכרים לפי כלי הסקר שבהם משתמשים.
איך זה בא לידי ביטוי
בחיי היום יום זה אינו מופע של שחקן, אלא לרוב רגישות קיצונית למשוב מהאחרים. מבט שמופנה הצידה, הודעה שנותרה בלי מענה, שיחה קבוצתית שבה איש לא החזיר אליך את חוט הדברים: אותות זעירים אלה נופלים בכובד ונקראים במהירות כחוסר עניין.
ההבעה הרגשית חיה ונקראת גם מרחוק, אך היא נודדת במהירות, ומשאירה אצל הסובבים תחושה שהתפאורה הוחלפה מאחורי הקלעים. הסוגסטיביליות פועלת באותו כיוון: דעות והתלהבויות נצבעות בצבעיו של מי שנמצא ממול, במיוחד אם הוא מרשים.
והקרבה, לבסוף, נאמדת פעמים רבות מוקדם מדי: מפגש חם נחווה כתחילתה של ידידות עמוקה בעוד שהצד השני עדיין בגדר נימוס. הפער הזה נפרע באכזבה, ואין בו שום חישוב.
קטגוריה שנויה במחלוקת, וצילה של המילה היסטריה
הקטגוריה יורדת מן ההיסטריה הישנה, מילה שנבנתה על המונח היווני לרחם ושימשה זמן רב כדי לתייק נשים שנחשבו רגשניות מדי. המדריך האמריקאי שינה את שמה של "האישיות ההיסטרית" ל"היסטריונית" בשנת 1980, אך שינוי השם לא מחק את המיון שנלווה אליו.
התוצאה מתועדת: האבחנה ניתנה הרבה יותר לנשים בפרקטיקה הקלינית, בעוד שסקרי אוכלוסייה כללית, שנערכו בראיונות מובנים, מוצאים שיעורים קרובים הרבה יותר בין המינים. חלק מן הפער נובע אפוא מן המבט המופנה אל המטופלות, ולא ממה שהן חוות.
הביקורת הרחיקה לכת יותר. ICD-11, הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, ביטל את טיפוסי האישיות הנפרדים לטובת הערכה לפי דרגת חומרה ולפי תכונות: ההיסטריונית אינה מופיעה בו עוד כקטגוריה. גם המודל החלופי שהוצע בנספח ל-DSM-5 לא שימר אותה. משמעות הדבר היא שחלק מן הקלינאים רואים בתווית הזו תחומה בגבולות רעועים וחסרת תועלת רבה.
שלוש הנחות מוטעות שנדבקות לתווית
להביע בעוצמה אין פירושו להרגיש בכזב. עוצמת ההבעה וכנות מה שנחווה הן שתי מידות נפרדות: אפשר להיות מפגין מאוד ובה בעת כן לחלוטין. מה שמבלבל אדם קרוב הוא המהירות שבה מתחלף המפתח, לא ממשות ההיקשרות.
האבחנה אינה מנבאת לא בגידה ולא מניפולציה. לחפש את מבטם של אחרים אינו לחפש להונות אותם. הקשר שנוצר מאליו בין קסם לדו-פרצופיות הוא דעה קדומה מוסרית, לא קריטריון קליני: הוא הופך כל מחווה חמה לאסטרטגיה חשודה.
"שטחי" מתאר צורה, לא עומק. דיבור ציורי ודל בפרטים אומר משהו על סגנון הסיפור, לא על ערכם של הקשרים ולא על האינטליגנציה.
גבולות מטושטשים, הערכה וליווי
כאן טמון הקושי המרכזי: קווי המתאר נבדלים בקושי מאלה של האישיות הגבולית, שבה חוסר היציבות של דימוי העצמי, הפחד מנטישה וההתנהגויות הפוגעניות כלפי העצמי בולטים יותר, ומאלה של האישיות הנרקיסיסטית, שבה תשומת הלב המבוקשת מכוונת להערצה של עליונות ולא לקשר עצמו. החפיפה כה גדולה עד שכמה אבחנות ניתנות פעמים רבות יחד.
הסברים אחרים ראויים להישלל בטרם מסקנה: שלב היפומאני, שהוא אפיזודי ולא מתמשך, תפקוד הקשור ב-ADHD, השפעתה של טראומה, או פשוט נורמות תרבותיות ומשפחתיות של הבעה השונות מאלה של המעריך. הערכה רצינית נשענת על היסטוריה ארוכה ואינה נחרצת בפגישה אחת.
אין תרופה המכוונת להפרעה זו כשלעצמה. הליווי נשען על פסיכותרפיה: סבילות למחסור במשוב, ויסות רגשי, קריאת מערכות יחסים. המחקרים הייעודיים נותרים מעטים, וכנה יותר לומר זאת מאשר להסתיר. אם המצוקה מתעצמת, איש מקצוע בתחום בריאות הנפש הוא הכתובת הנכונה.
... וחיי האהבה
מה שמעמיד מערכת יחסים במבחן כמעט לעולם אינו הצד הראוותני, אלא הצורך באותות ומה שגורמת היעדרותם. שתיקה ארוכה אינה נחווית כשתיקה: היא נקראת כהסתלקות.
מכאן נקודת הייחוס המועילה ביותר, וגם הנוגדת ביותר את האינטואיציה של בן או בת זוג: יכולת החיזוי מרגיעה יותר מן העוצמה. הודעה ביציאה מהבית, שעת חזרה שנמסרה מראש, היקשרות שנאמרת בקול ולא מונחת כמובנת מאליה. הסתגרות כדי להוריד את המתח מייצרת בדרך כלל את האפקט ההפוך. אין מדובר בתשומת לב בלי גבול, אלא בכך שתשומת הלב שכבר ניתנת תהיה קריאה.
התווית אינה מנבאת דבר על נאמנותו של אדם, ולא על יכולתו לאהוב לאורך זמן. שני אנשים הנושאים את אותה אבחנה אינם מבקשים את אותו הדבר.
ואשר לדיבור על כך, לתאר את מה שאתה חווה עובד לרוב טוב יותר מאשר לצטט את המילה, שמגיעה טעונה: אני זקוק להרבה משוב, אני מביע דברים בעוצמה, שתיקה ארוכה מביאה אותי מהר לחשוב על דחייה. אמירה מוקדמת מונעת פירוש של הדבר כתיאטרון מחושב. והשאלה ראויה להישאל גם בכיוון ההפוך: כיצד האחר עצמו מעדיף שידברו אליו.