임상 용어 가운데 이만큼 자주 욕설로 쓰이는 말은 드뭅니다. 그렇지만 반사회성 성격장애는 분명한 무언가를 가리킵니다. 타인의 권리를 무시하고 침해하는 지속적인 양상으로, 청소년기부터 자리 잡았고 삶의 여러 영역에서 확인되는 것입니다. 범죄자와 같은 말이 아니고, 영화 속 사이코패스도 아니며, 예언도 아닙니다. 이것은 하나의 기술이고, 기술은 이유도 기간도 말해 주지 않습니다.
진단이 가리키는 것
이 장애는 한때의 힘든 시기가 아니라 시간이 지나도 안정적으로 유지되는 기능 방식을 기술하며, 진단은 성인기에만 내려집니다. 아동기까지 거슬러 올라가는 품행 문제의 흔적이 있어야 합니다. 이 조건은 어려움이 최근에, 트라우마나 중독 이후에 나타난 사람에게 이 이름표를 붙이는 것을 금지합니다.
그 기능 방식은 여러 영역에 걸쳐 있어야 합니다. 직장에서도, 가족 안에서도, 친구들과의 사이에서도 보여야 하며, 한 관계 안에서만 나타나서는 안 됩니다. 조증 삽화나 정신병적 삽화 중에만, 또는 물질의 영향 아래에서만 생기는 행동은 다른 해석에 속합니다.
ICD-11은 접근을 바꾸었습니다. 이제 성격장애를 서로 닫힌 범주가 아니라 심각도와, 비사회성을 비롯한 두드러진 특성으로 기술합니다.
이 장애는 일반 인구에서는 드물게 나타나고, 남성에게 더 자주 진단되며, 교정시설에서는 뚜렷하게 많이 확인됩니다. 그래서 우리가 안다고 여기는 것의 상당 부분은 수감 환경에서 만난 사람들에게서 온 것이고, 그것이 진단을 받은 모든 사람을 설명하지는 않습니다.
반사회성, 비사교성, 사이코패시: 서로 다른 세 낱말
혼동은 세 층위에서 일어납니다.
반사회성은 비사교성이 아닙니다. 일상어에서는 수줍거나 여럿이 있을 때 불편해하는 사람을 반사회적이라고 부릅니다. 임상 용어가 가리키는 것은 그 반대입니다. 타인에게서 물러나는 것이 아니라 타인의 권리를 침해하는 것입니다. 이 진단을 받은 사람 가운데 사교적인 사람이 많습니다.
반사회성은 사이코패시가 아닙니다. 사이코패시는 공식 편람의 진단명이 아닙니다. 전용 도구로 평가하는 인접 개념으로, 애착의 피상성, 죄책감의 부재, 수단으로 쓰이는 매력 같은 정서적 특성을 강조합니다. 둘은 부분적으로만 겹치며, 방향이 중요합니다. 사이코패시로 평가된 사람 대부분은 반사회성 기준을 충족하지만, 반사회성으로 진단받은 사람 가운데 사이코패시 척도에서 높은 점수를 받는 사람은 일부에 지나지 않습니다.
진단은 고발이 아니며, 변명도 아닙니다. 어떤 임상 범주도 행동에 대한 책임을 없애 주지 않고, 어떤 범주도 멀리서, 헤어진 상대나 동료를 두고 내릴 수 있는 것이 아닙니다.
어떻게 나타나는가
임상적 기술은 몇 가지 축을 중심으로 돌지만, 그 축들이 모두 같은 정도로 나타나는 일은 없습니다.
- 충동성: 앞을 내다보지 않고 그 자리에서 결정하며, 그 결과는 다른 사람들이 떠안습니다.
- 성마름: 화가 빠르게 올라오고 때로는 공격으로까지 이어지며, 무시당했다는 느낌이 방아쇠가 되는 경우가 많습니다.
- 안전을 대수롭지 않게 여김: 자신의 안전도 타인의 안전도 아랑곳하지 않고 위험을 반복해서 감수합니다.
- 지속되는 무책임함: 금전적, 직업적, 양육상의 약속이 띄엄띄엄 지켜집니다.
- 속임: 이득을 위해, 또는 재미로 거짓말하고 사람을 조종합니다.
- 후회의 부재: 끼친 해를 합리화하거나 작게 만듭니다.
당사자의 이야기에는 자주 나오면서 이런 목록에는 거의 실리지 않는 것이 둘 있습니다. 먼저 지루함입니다. 자극 역치가 높고, 아무 일도 일어나지 않을 때 공허함을 느끼며, 그것이 악의보다 훨씬 확실하게 위험 쪽으로 밀어냅니다. 다음은 동반되는 문제들입니다. 중독, 우울, 불안, 다른 성격장애가 워낙 흔해서 단독으로 나타나는 그림이 오히려 예외로 남습니다.
원인과 경과
단일한 원인은 확인되지 않았습니다. 자료는 충동성이나 정서적 반응성 같은 차원에 걸친 유전적 몫과 이른 시기의 환경 사이의 상호작용으로 모입니다. 학대, 방임, 불안정, 폭력, 빈곤이 그것입니다. 둘 중 어느 하나만으로는 충분하지 않고, 역경에 노출된 아이들 대다수는 이 장애로 이어지지 않습니다.
경과는 가장 덜 알려진 부분입니다. 충동성과 규범 위반에 연결된, 가장 눈에 띄는 행동들은 흔히 서른 무렵부터 나이가 들면서 누그러지는 경향이 있습니다. 이 관찰은 탄탄합니다. 논쟁이 남는 것은 무엇이 누그러지는가입니다. 타인과 관계 맺는 방식은 행동화보다 더 느리게 움직이는 것으로 보입니다. 그 어느 것도 진단만으로 특정한 한 사람에 대해 예측되지 않습니다.
지원: 확립된 것과 논쟁 중인 것
장애 자체를 겨냥한 약은 없으며, 문제를 해결해 줄 치료에 대한 기대에는 답이 없습니다. 약은 함께 오는 것을 겨냥할 수 있습니다. 중독, 우울, 생활을 방해하는 충동성이 그렇습니다.
심리사회적 접근이 주된 길입니다. 분노 조절과 문제 해결을 중심에 둔 구조화된 프로그램, 자신과 타인의 마음 상태를 떠올리는 능력에 대한 작업, 중독의 병행 치료가 있습니다. 국제 권고는 신중하게 이 방향을 향합니다. 결과가 크지 않고 연구도 많지 않기 때문입니다.
논쟁은 효과보다 참여에 관한 것입니다. 요청이 밖에서 오는 경우가 많기 때문입니다. 법원의 결정, 고용주, 배우자에게서 옵니다. 강제로 받는 도움은 스스로 청한 도움보다 덜 작동하지만, 그렇다고 쓸모없어지지는 않습니다. 그리고 지원을 제안해 봐야 소용없다는 생각은 성립하지 않습니다.
... 그리고 연애 생활
오래가는 관계는 가능합니다. 다른 어떤 관계와도 같은 토대 위에서, 다만 더 분명하게 말로 옮긴 채로 가능합니다. 시간이 지나도 지켜지는 약속, 해를 끼친 뒤의 실제 회복, 둘이서 감당하기 어려운 주제가 생겼을 때의 제삼자입니다. 관계를 지탱하는 것은 진단이 사라지는 일이 아니라 달마다 확인되는 신뢰할 만함입니다.
파트너에게 실제로 도움이 되는 것은 몇 가지뿐입니다. 말보다 행동을, 그것도 긴 시간에 걸쳐 보는 것입니다. 어떤 기능 방식이 읽히는 곳이 바로 거기이기 때문입니다. 이름표는 양쪽 어느 방향으로도 쓸모 있는 것을 예측해 주지 않는다는 점을 기억하는 것입니다. 그것은 누구도 고발하지 않고 누구도 안심시키지 않습니다. 그리고 분명한 선을 긋고, 그것이 지켜지지 않으면 떠날 권리를 스스로에게 허용하는 일은 지지가 부족한 것이 아니라 관계를 살 만하게 지켜 주는 것임을 아는 것입니다.
이 이야기를 나눌 때는 낱말 하나만 꺼내는 것보다 자신이 겪는 것을 묘사하는 편이 낫습니다. 그 낱말은 허구의 이미지를 너무 많이 끌고 오기 때문입니다. 충동성, 지루함, 화가 어떻게 올라오고 무엇이 그것을 가라앉히는지 말하는 것입니다. 이미 마련해 둔 것도 말하십시오. 정기적인 진료, 정해 둔 규칙, 스스로 보고하는 사람들입니다.
마지막으로 한 가지, 에둘러 말하지 않겠습니다. 관계 안에 폭력이나 위협, 두려움이 있다면 상대의 진단은 논점이 아니고, 행동하기 전에 그것을 이해해야 하는 것도 아닙니다. 이런 상황은 전문가와 전담 기관이 다룰 일이지, 파트너 혼자 감당할 일이 아닙니다.