마음에 들지 않는 신체 부위 하나쯤은 거의 누구에게나 있습니다. 신체이형장애는 그 한 가지가 성가심이기를 그치고, 자꾸 되돌아오며 몇 시간을 삼키고 하루를 짜맞추는 생각이 되는 지점에서 시작됩니다. DSM-5는 이를 강박 및 관련 장애에 신체이형장애라는 이름으로 분류합니다. 멋 부리기도 아니고, 칭찬 한마디로 고쳐질 자신감 부족도 아닙니다.
신체이형장애가 포함하는 것
이 장애는 남들은 보지 못하거나 사소하다고 여기는 하나 이상의 외모 결점에 대한 압도적인 몰두로 정의됩니다. 진단을 결정하는 것은 결점이 존재하느냐가 아니라, 당사자가 지각하는 것과 관찰자가 알아차리는 것 사이의 간극입니다. 아주 미세한 비대칭, 피부의 질감, 헤어라인이 그때 엄청난 자리를 차지하게 됩니다.
여기에 그것을 가라앉히려는 반복 행동과 실제 대가가 더해집니다. 삼켜진 시간, 취소된 약속, 망가지는 일. 이런 지장이 없다면 그것은 콤플렉스이지 장애가 아닙니다.
거론되는 부위는 주로 얼굴과 피부입니다. 코, 안색, 흉터, 머리카락. 그러나 신체의 어느 부위든 대상이 될 수 있고, 초점은 세월에 따라 옮겨가기도 합니다.
시작은 대체로 청소년기, 외모가 새로운 사회적 무게를 갖는 시기입니다. 그래서 이 장애는 한때의 시기로 여겨집니다. 여성의 문제라는 통념과 달리, 남성과 여성에게 비슷한 비율로 나타납니다.
집착을 유지시키는 행동
이 장애를 제자리에 붙들어 두는 것은 생각 자체보다 바로 이 행동들입니다.
- 확인하기: 거울, 진열창, 전면 카메라. 반대로 어떤 사람은 비치는 것 일체를 피합니다. 두 극단은 같은 불안에 답하고 있습니다.
- 비교하기: 주변 얼굴들을 하나하나 훑어보기. 이 행위는 대개 머릿속에서 일어나므로 밖에서는 보이지 않습니다.
- 감추기: 화장, 머리 모양, 옷, 대화 내내 유지하는 고개 각도.
- 안심을 구하기: 같은 질문을 가까운 사람에게 몇 번이고 다시 묻기.
- 그 부위에 손대기: 피부를 뜯기, 재기, 사진 찍기, 자기 사진을 보정하기.
각각은 잠시 편하게 해주고 나서 집착을 강화합니다. 뇌는 불안이 확인을 통해서만 내려간다는 것을 배우고, 질문은 더 빨리 되돌아옵니다. 이것이 강박장애의 작동 방식이며, 그래서 치료는 생각만큼이나 행동을 겨냥합니다.
허영도 아니고 섭식장애도 아닙니다
가장 흔하고 가장 상처를 주는 오해는 이것을 허영으로 보는 것입니다. 거의 정반대입니다. 원동력은 수치심이고, 전형적인 행동은 자신을 드러내는 것이 아니라 물러나는 것입니다. 사진을 거절하고, 빛이 가장 적게 드는 자리를 고릅니다. 안심을 구하는 말은 증상인데도 칭찬을 낚는 것으로 받아들여지고, 그래서 고통 위에 고립이 더해집니다.
두 번째 구분은 임상적입니다. 집착이 오로지 체중이나 체지방에만 향하고 섭식장애의 기준이 충족된다면, 적용되는 것은 그 진단입니다. 다만 둘은 함께 있을 수도 있습니다.
주로 남성에게서 기술되는, 근육에 초점을 둔 형태도 있습니다. 상당한 근육량에도 불구하고 충분히 근육질이 아니라는 확신으로 이루어져 있으며, 운동에 대한 성실함으로 쉽게 받아들여지고, 때로는 위험이 실제로 존재하는 약물을 동반하기도 합니다.
끝으로 사회적 회피는 사회불안을 떠올리게 할 수 있습니다. 다만 여기서 두려움이 향하는 것은 신체의 특정 부위이지, 사회적 평가 일반이 아닙니다.
당사자가 보는 것, 그리고 알려진 것
주변 사람들을 놀라게 하는 지점이 하나 있습니다. 병식의 정도가 매우 다양하다는 것입니다. 어떤 사람은 자신의 지각이 왜곡되어 있음을 알지만, 그렇다고 무엇이 진정되지는 않습니다. 다른 사람은 결점이 실제로 거기 있고 남들이 친절해서 거짓말한다고 확신합니다. DSM-5는 망상 수준의 확신에 이르기까지 이 단계 차이를 인정하며, 그렇다고 진단이 다른 곳으로 옮겨가지는 않습니다.
그래서 거울이나 제삼자의 의견으로 증명하려 해도 소용이 없습니다. 이것은 한 얼굴을 두고 벌이는 의견 차이가 아닙니다.
연구들은 얼굴을 전체가 아니라 세부로 처리하는 경향을 관찰했습니다. 그로 인해 아주 작은 불완전함이 비정상적으로 두드러지게 된다는 것입니다. 현상은 기록되어 있지만 그 해석은 논의 중입니다. 그것이 장애에 앞서는지 장애에서 비롯되는지는 아무도 모릅니다.
고통은 깊을 수 있고, 자살 사고는 이것을 결코 미용상의 걱정으로 다루어서는 안 될 만큼 자주 나타납니다. 어두운 생각이 있을 때 이야기할 상대는 보건의료 전문가나 응급 서비스이지, 한 편의 글이 아닙니다.
도움이 되는 것, 그리고 손보기라는 함정
가장 근거가 탄탄한 접근은 이 장애에 맞춰 조정된 인지행동치료입니다. 노출과 반응 방지 위에 세워져 있으며, 결점을 두고 논쟁하는 대신 확인 행동과 감추기, 안심 구하기를 점진적으로 줄여갑니다. 거울을 대하는 방식도 거기서 다시 다듬어집니다.
약물 쪽에서 이 적응증으로 연구된 계열은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제입니다. 사용 여부와 용량, 기간은 의사의 판단에 속하며, 효과가 자리 잡기까지는 시간이 걸립니다.
가장 까다로운 질문이 남아 있습니다. 해당되는 사람들 다수는 먼저 피부과나 미용 성형외과를 찾습니다. 그런데 자료들은 한 방향으로 모입니다. 시술 후의 만족은 오래가는 경우가 드물고, 집착은 되돌아오거나 다른 부위로 옮겨가며, 후회는 흔합니다. 이것은 미용 의학에 대한 판정이 아니라 이 장애에 고유한 사실이며, 오늘날 일부 의료진은 수술 전에 이를 알아보려고 합니다.
강도는 시간이 지나면서 달라질 수 있고, 많은 삶이 다시 열립니다. 누구도 일정을 약속할 수는 없습니다.
... 그리고 연애
커플에서 첫 번째 함정에는 이름이 있습니다. 안심시키기입니다. 상대는 진심으로 대답하고, 안도는 오 분간 이어지며, 질문은 되돌아오고, 두 사람은 지치게 하는 의례에 자리 잡습니다. 누구의 잘못도 아니라 이 장애가 작동하는 방식입니다.
도움이 되는 것은 몇 가지뿐입니다. 거울이 되지 않으면서 따뜻하게 남기. 문제의 부위를 감정하지 않고도 원하는 마음은 말할 수 있습니다. 차분할 때 미리, 질문이 되돌아왔을 때 내놓을 단순하고 일관된 답을 정해두기. 회피와 거절을 구분하기. 사진을 거절하거나 불을 끄는 것은 품고 있는 사랑에 대해 아무것도 말해주지 않습니다. 지지와 치료를 혼동하지 않기. 한 사람이 다른 사람의 치료를 이끌 수는 없기 때문입니다.
몇몇 순간은 큰일로 만들지 않으면서 배려를 요구합니다. 사진, 거울, 조명, 옷을 벗는 일. 한 번 말로 정해두면 그때마다 다시 협상하지 않아도 됩니다.
언제 이야기할지에 대해서는 정해진 규칙이 없습니다. 외모의 어떤 한 부분이 머릿속에서 많은 자리를 차지한다는 것, 어떤 날에는 밖에 나가는 일이 큰 대가를 요구한다는 것. 그렇게 말하면 이야기 전부를 넘기지 않고도 틀이 세워집니다. 진단명은 정작 중요한 것을 하나도 예고하지 않습니다. 다정함도, 유머도, 신의도, 오래 사랑하는 능력도.