Få psykiatriska etiketter bär på så mycket underförstått. Histrionisk personlighetsstörning beskriver ett varaktigt mönster av uppmärksamhetssökande, med ett känslouttryck som är intensivt, demonstrativt och snabbt byter register. Den säger ingenting om hur äkta det som känns är, den förutsäger varken otrohet eller ytlighet, och den är en av de mest kritiserade kategorierna i den manual som en gång skapade den.
Vad diagnosen omfattar
En personlighetsstörning beskriver inte en episod utan ett varaktigt sätt att fungera: ett sätt att känna, att se sig själv och att gå in i relationer som återkommer i olika sammanhang, etablerat sedan sen tonårstid eller tidig vuxenålder, och förknippat med verkligt lidande eller verkliga svårigheter. Ett utåtriktat temperament eller en period då man tar mycket plats räcker alltså inte.
I DSM-5 hör den histrioniska personligheten till kluster B, gruppen av personligheter som beskrivs som känslosamma och skiftande, tillsammans med den emotionellt instabila, den narcissistiska och den antisociala. De drag som räknas rör sig kring några få axlar: obehag när man inte står i centrum för uppmärksamheten, känslor som uttrycks starkt men förflyttar sig snabbt, utseendet som medel att dra till sig blickar, ett målande och detaljfattigt tal, en stark suggestibilitet, och relationer som upplevs som närmare än de är. Det krävs flera av dem, aldrig ett enda, och de måste kosta något. Förekomsten i befolkningen bedöms som låg, med stora skillnader beroende på vilka undersökningsinstrument som använts.
Hur det visar sig
I vardagen handlar det inte om en skådespelarinsats, utan oftast om en extrem känslighet för andras reaktioner. En blick som vänds bort, ett meddelande utan svar, ett gruppsamtal där ingen följde upp det man sa: dessa små signaler väger tungt och läses snabbt som ointresse.
Känslouttrycket är livfullt och läsbart på långt håll, men det förflyttar sig snabbt, vilket ger omgivningen intrycket att scenbilden bytts bakom kulisserna. Suggestibiliteten verkar åt samma håll: åsikter och entusiasmer färgas av den man har framför sig, särskilt om den personen imponerar.
Närheten, slutligen, bedöms ofta för tidigt: ett varmt möte upplevs som början på en djup vänskap där den andra fortfarande befinner sig i artighet. Glappet betalas i besvikelse, och det har ingenting med beräkning att göra.
En ifrågasatt kategori, och skuggan av ordet hysteri
Kategorin härstammar från den gamla hysterin, ett ord byggt på det grekiska uttrycket för livmodern och länge använt för att sortera in kvinnor som ansågs alltför känslosamma. Den amerikanska manualen döpte om ”hysterisk personlighet” till ”histrionisk” 1980, men namnbytet suddade inte ut den sortering som följde med.
Följden är dokumenterad: diagnosen har ställts betydligt oftare hos kvinnor i klinisk praktik, medan befolkningsundersökningar med strukturerade intervjuer finner tal som ligger mycket närmare varandra mellan könen. En del av skillnaden ligger alltså i blicken på de kvinnliga patienterna, inte i det de lever med.
Kritiken har gått längre. ICD-11, Världshälsoorganisationens klassifikation, har tagit bort de separata personlighetstyperna till förmån för en bedömning av svårighetsgrad och drag: den histrioniska finns inte längre med där som kategori. Den alternativa modell som föreslås i en bilaga till DSM-5 behöll den inte heller. Det betyder att en del av klinikerna betraktar etiketten som dåligt avgränsad och föga användbar.
Tre föreställningar som klibbar fast vid etiketten
Att uttrycka starkt betyder inte att känna falskt. Uttryckets intensitet och äktheten i det som upplevs är två skilda dimensioner: man kan vara mycket demonstrativ och fullkomligt uppriktig. Det som förvirrar en närstående är hur snabbt registret byts, inte om anknytningen är verklig.
Diagnosen förutsäger varken otrohet eller manipulation. Att söka andras blickar är inte att söka lura dem. Kopplingen som spontant görs mellan förförelse och falskhet är en moralisk fördom, inte ett kliniskt kriterium: den förvandlar varje varm gest till en misstänkt strategi.
Ytlig beskriver en form, inte ett djup. Ett målande och detaljfattigt tal säger något om berättarstilen, inte om relationernas värde eller om intelligensen.
Suddiga gränser, bedömning och stöd
Där ligger den centrala svårigheten: konturerna är svåra att skilja från emotionellt instabil personlighetsstörning, där instabiliteten i självbilden, rädslan för att bli övergiven och de självskadande handlingarna står mer i förgrunden, och från narcissistisk personlighetsstörning, där den uppmärksamhet som söks gäller beundran av en överlägsenhet snarare än bandet i sig. Överlappningen är så stor att flera diagnoser ofta ställs samtidigt.
Andra förklaringar förtjänar att uteslutas innan man drar en slutsats: en period av hypomani, som är episodisk och inte varaktig, ett fungerande kopplat till adhd, verkningarna av ett trauma, eller helt enkelt kulturella och familjära normer för uttrycksfullhet som skiljer sig från bedömarens. En seriös bedömning vilar på den långa historien och avgörs inte vid ett enda besök.
Det finns inget läkemedel som riktar sig mot själva tillståndet. Stödet vilar på psykoterapi: att tåla utebliven respons, känsloreglering, att läsa relationer. Den specifika forskningen är fortfarande begränsad, vilket är ärligare att säga än att dölja. Om lidandet blir starkt är en psykiatrisk vårdgivare rätt person att vända sig till.
... och kärlekslivet
Det som sätter en relation på prov är nästan aldrig det spektakulära, utan behovet av tecken och det som deras frånvaro åstadkommer. En lång tystnad upplevs inte som tystnad: den läses som ett tillbakadragande.
Därav den mest användbara hållpunkten, och den mest kontraintuitiva för en partner: förutsägbarheten lugnar mer än intensiteten. Ett meddelande när man går, en angiven tid för hemkomst, tillgivenheten sagd högt i stället för förutsatt. Att dra sig undan för att sänka spänningen ger i regel motsatt effekt. Det handlar inte om gränslös uppmärksamhet, utan om att göra den man redan ger läsbar.
Etiketten förutsäger ingenting om en persons lojalitet, eller om förmågan att älska länge. Två personer med samma diagnos ber inte om samma sak.
När det gäller att tala om det fungerar det ofta bättre att beskriva vad man upplever än att nämna ordet, som kommer laddat: jag behöver mycket respons, jag uttrycker saker starkt, en lång tystnad får mig snabbt att tänka avvisande. Att säga det tidigt hindrar att det tolkas som beräknad teater. Och frågan är värd att ställas åt andra hållet också: hur den andra själv föredrar att bli tilltalad.