Ít nhãn tâm thần học nào mang theo nhiều hàm ý đến vậy. Rối loạn nhân cách kịch tính mô tả một cách tìm kiếm sự chú ý bền vững, đi kèm biểu lộ cảm xúc mạnh, phô ra bên ngoài và đổi giọng rất nhanh. Nó không nói gì về việc điều được cảm thấy có chân thành hay không, nó không dự báo sự phản bội cũng chẳng dự báo sự hời hợt, và nó là một trong những phạm trù bị phê phán nhiều nhất trong chính cuốn cẩm nang đã sinh ra nó.
Chẩn đoán này bao hàm điều gì
Một rối loạn nhân cách không mô tả một giai đoạn bùng phát mà mô tả một cách vận hành bền vững: một cách cảm nhận, nhìn nhận bản thân và bước vào quan hệ, lặp lại trong những bối cảnh khác nhau, đã định hình từ cuối tuổi vị thành niên hoặc đầu tuổi trưởng thành, và gắn với đau khổ thật sự hoặc khó khăn thật sự. Vì thế, một tính khí cởi mở hay một giai đoạn ta chiếm nhiều không gian là chưa đủ.
Trong DSM-5, nhân cách kịch tính thuộc nhóm B, nhóm các nhân cách được mô tả là giàu cảm xúc và dao động, cùng với nhân cách ranh giới, ái kỷ và chống đối xã hội. Các nét được giữ lại xoay quanh vài trục: khó chịu khi không ở trung tâm sự chú ý, cảm xúc bộc lộ rất mạnh nhưng chuyển dịch rất nhanh, dùng vẻ ngoài để thu hút ánh nhìn, lời nói giàu hình ảnh và ít chi tiết, tính dễ bị ám thị rõ rệt, và những quan hệ được cảm nhận là thân thiết hơn thực tế. Cần có nhiều nét cùng lúc, không bao giờ chỉ một, và chúng phải khiến người đó phải trả giá điều gì đó.
Tần suất trong dân số chung được ước tính ở mức thấp, với chênh lệch đáng kể tùy công cụ khảo sát được dùng.
Điều đó biểu hiện ra sao
Trong đời sống hằng ngày, đây không phải màn diễn của một diễn viên, mà thường là một sự nhạy cảm cực độ với phản hồi của người khác. Một ánh mắt quay đi, một tin nhắn không được trả lời, một cuộc trò chuyện nhóm mà không ai nối lời với mình: những tín hiệu tí hon ấy nặng trĩu và bị đọc rất nhanh thành sự hờ hững.
Biểu lộ cảm xúc sống động và đọc được từ xa, nhưng nó chuyển dịch rất nhanh, khiến người xung quanh có cảm giác phông nền đã bị thay ở hậu trường. Tính dễ bị ám thị vận hành theo cùng chiều: ý kiến và niềm hào hứng nhuốm màu của người đang ngồi đối diện, nhất là khi người đó gây ấn tượng mạnh.
Còn sự thân mật thì thường được ước lượng quá sớm: một cuộc gặp nồng ấm được sống như khởi đầu của một tình bạn sâu sắc trong khi người kia mới chỉ dừng ở phép lịch sự. Độ lệch ấy được trả bằng thất vọng, và trong đó không có chút tính toán nào.
Một phạm trù gây tranh cãi, và cái bóng của từ hysteria
Phạm trù này là hậu duệ của hysteria thời trước, một từ được dựng trên tiếng Hy Lạp chỉ tử cung và từng được dùng rất lâu để xếp loại những phụ nữ bị cho là quá giàu cảm xúc. Cuốn cẩm nang của Mỹ đã đổi tên "nhân cách hysteria" thành "kịch tính" vào năm 1980, nhưng việc đổi tên không xóa được lối phân loại đi kèm.
Hệ quả đã được ghi nhận: chẩn đoán này được đưa ra nhiều hơn hẳn ở phụ nữ trong thực hành lâm sàng, trong khi các khảo sát dân số chung, tiến hành bằng phỏng vấn có cấu trúc, lại tìm thấy tỷ lệ gần nhau hơn nhiều giữa hai giới. Vậy một phần của khoảng cách đến từ cái nhìn dành cho các nữ bệnh nhân, chứ không đến từ điều họ trải qua.
Sự phê phán còn đi xa hơn. ICD-11, bảng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, đã bỏ các kiểu nhân cách riêng biệt để chuyển sang đánh giá theo mức độ nặng và theo nét nhân cách: nhân cách kịch tính không còn xuất hiện ở đó như một phạm trù. Mô hình thay thế được đề xuất trong phụ lục của DSM-5 cũng không giữ lại nó. Điều này có nghĩa là một bộ phận các nhà lâm sàng xem nhãn này là ranh giới không rõ và ít hữu ích.
Ba định kiến bám chặt vào cái nhãn này
Biểu lộ mạnh không có nghĩa là cảm nhận giả. Cường độ của biểu lộ và sự chân thành của điều được cảm thấy là hai chiều kích khác nhau: một người có thể vừa rất phô bày vừa hoàn toàn chân thành. Điều làm người thân bối rối là tốc độ đổi giọng, chứ không phải sự gắn bó có thật hay không.
Chẩn đoán này không dự báo sự phản bội cũng chẳng dự báo sự thao túng. Tìm kiếm ánh nhìn của người khác không phải là tìm cách lừa dối họ. Mối liên hệ tự động giữa sự quyến rũ và sự hai lòng là một định kiến đạo đức, không phải một tiêu chuẩn lâm sàng: nó biến bất kỳ cử chỉ ấm áp nào thành một chiến lược bị nghi ngờ.
"Hời hợt" mô tả một hình thức, không mô tả một chiều sâu. Lời nói giàu hình ảnh và ít chi tiết nói lên điều gì đó về phong cách kể chuyện, chứ không nói lên giá trị của những mối gắn bó hay trí thông minh.
Ranh giới mờ, đánh giá và hỗ trợ
Khó khăn cốt lõi nằm ở đó: đường viền của nó khó phân biệt với nhân cách ranh giới, nơi sự bất ổn của hình ảnh bản thân, nỗi sợ bị bỏ rơi và các hành vi tự gây hại nổi lên rõ hơn, và với nhân cách ái kỷ, nơi sự chú ý được tìm kiếm nhắm tới lòng ngưỡng mộ dành cho một sự vượt trội chứ không phải bản thân mối liên hệ. Mức chồng lấn lớn đến mức nhiều chẩn đoán thường được đưa ra cùng lúc.
Còn những cách giải thích khác đáng được loại trừ trước khi kết luận: một pha hưng cảm nhẹ, vốn có tính giai đoạn chứ không bền vững, một cách vận hành liên quan đến ADHD, hậu quả của một sang chấn, hoặc đơn giản là những chuẩn mực văn hóa và gia đình về bộc lộ cảm xúc khác với chuẩn mực của người đánh giá. Một đánh giá nghiêm túc dựa trên bệnh sử dài và không được quyết trong một lần khám.
Không có thuốc nào nhắm vào chính rối loạn này. Việc hỗ trợ dựa trên liệu pháp tâm lý: chịu đựng khi thiếu phản hồi, điều hòa cảm xúc, đọc hiểu các mối quan hệ. Nghiên cứu riêng cho chẩn đoán này vẫn còn ít, và nói ra điều đó thì trung thực hơn là che giấu. Nếu nỗi đau khổ trở nên nặng nề, một chuyên gia sức khỏe tâm thần là người phù hợp để tìm đến.
... và đời sống tình cảm
Điều thử thách một mối quan hệ gần như không bao giờ là khía cạnh phô diễn, mà là nhu cầu về những tín hiệu và điều mà sự vắng mặt của chúng gây ra. Một im lặng kéo dài không được sống như im lặng: nó được đọc thành sự rút lui.
Từ đó rút ra mốc hữu ích nhất, và cũng phản trực giác nhất đối với một người bạn đời: tính dự đoán được làm dịu nhiều hơn cường độ. Một tin nhắn lúc ra khỏi nhà, một giờ về được báo trước, sự gắn bó được nói thành lời thay vì mặc định là đã có. Rút lui để hạ nhiệt thường tạo ra hiệu ứng ngược lại. Không phải là dành sự chú ý vô hạn, mà là làm cho sự chú ý vốn đã dành ra trở nên đọc được.
Cái nhãn này không dự báo gì về lòng chung thủy của một người, cũng không dự báo gì về khả năng yêu lâu dài của họ. Hai người mang cùng một chẩn đoán không đòi hỏi cùng một thứ.
Còn về việc nói ra, mô tả điều mình thật sự trải qua thường hiệu quả hơn là gọi tên cái từ vốn đã nặng trĩu khi thốt lên: tôi cần rất nhiều phản hồi, tôi bộc lộ mọi thứ rất mạnh, một im lặng kéo dài khiến tôi nhanh chóng nghĩ đến sự chối từ. Nói sớm sẽ tránh được việc bị hiểu thành màn kịch có tính toán. Và câu hỏi cũng đáng được đặt theo chiều ngược lại: chính người kia thích được nói chuyện theo cách nào.