Pocs termes clínics fan tan sovint d'insult. I tanmateix, trastorn antisocial de la personalitat designa una cosa precisa: un patró durador de menyspreu i vulneració dels drets dels altres, instal·lat des de l'adolescència i detectable en diversos àmbits de la vida. No és sinònim de delinqüent, no és el psicòpata de les pel·lícules i no és una predicció. És una descripció, i una descripció no diu ni per què ni per quant de temps.
Què abasta el diagnòstic
El trastorn descriu un funcionament estable en el temps, no una mala època, i el diagnòstic només es fa a l'edat adulta, amb rastre d'un trastorn de conducta ja des de la infància. Aquesta exigència impedeix aplicar l'etiqueta a algú les dificultats del qual hagin aparegut fa poc, després d'un trauma o d'una addicció.
El funcionament també ha de ser transversal, visible a la feina, a la família, amb els amics, i no només dins d'una relació. Les conductes que apareixen únicament durant episodis maníacs o psicòtics, o sota l'efecte d'una substància, demanen una altra lectura.
La CIM-11 ha canviat d'enfocament: ara descriu un trastorn de la personalitat per la seva gravetat i pels trets predominants, entre ells la dissocialitat, en lloc de fer-ho amb categories estanques.
El trastorn continua sent poc freqüent en població general, es diagnostica més sovint en homes i està clarament més representat en l'àmbit penitenciari. Bona part del que es creu saber ve, doncs, de persones conegudes a la presó, cosa que no descriu el conjunt de les persones afectades.
Antisocial, asocial, psicòpata: tres paraules diferents
La confusió es juga en tres nivells.
Antisocial no vol dir asocial. En el llenguatge corrent, se'n diu antisocial d'una persona tímida o poc còmoda en grup. El terme clínic designa el contrari: no un replegament respecte als altres, sinó una vulneració dels seus drets. Moltes de les persones afectades són sociables.
Antisocial no vol dir psicòpata. La psicopatia no és un diagnòstic dels manuals oficials: és una noció veïna, avaluada amb instruments específics, que insisteix en trets afectius com la superficialitat del vincle, l'absència de culpa o l'encant fet servir com a eina. Totes dues se solapen només parcialment, i el sentit compta: la majoria de les persones avaluades com a psicòpates compliria els criteris antisocials, mentre que només una minoria de les persones diagnosticades d'antisocials obté puntuacions altes de psicopatia.
El diagnòstic no és una acusació, ni una excusa: cap categoria clínica no treu la responsabilitat dels actes, i cap no es fa a distància, sobre un ex o un company de feina.
Com es manifesta
Les descripcions clíniques giren al voltant d'uns quants eixos, mai tots presents en el mateix grau.
- La impulsivitat: decidir a l'instant, sense anticipar, amb conseqüències que absorbeixen els altres.
- La irritabilitat: una ràbia que puja de pressa, de vegades fins a l'agressió, sovint desencadenada per una falta de respecte percebuda.
- El menyspreu per la seguretat, la pròpia tant com la dels altres, amb riscos assumits repetidament.
- La irresponsabilitat duradora: compromisos econòmics, professionals o parentals atesos de manera intermitent.
- L'engany: mentir, manipular per un guany o per plaer.
- L'absència de remordiment: racionalitzar el mal causat, o minimitzar-lo.
Dos elements tornen als relats en primera persona i gairebé no figuren en aquestes llistes. Primer l'avorriment: un llindar d'estimulació alt, una sensació de buit quan no passa res, que empeny cap al risc molt més segurament que no pas la maldat. Després els trastorns associats, addiccions, depressió, ansietat, altres trastorns de la personalitat, tan freqüents que un quadre aïllat és l'excepció.
Orígens i evolució
No s'ha identificat cap causa única. Les dades convergeixen cap a la interacció entre una part heretada, referida a dimensions com la impulsivitat o la reactivitat emocional, i un entorn precoç: maltractament, negligència, inestabilitat, violència, precarietat. Cap dels dos no n'hi ha prou, i la majoria dels infants exposats a l'adversitat no desenvolupa aquest trastorn.
L'evolució és el punt pitjor conegut. Les conductes més visibles, lligades a la impulsivitat i a la transgressió, tendeixen a atenuar-se amb l'edat, sovint a partir de la trentena. Aquesta constatació és sòlida. Continua en debat què és el que s'atenua: la relació amb l'altre sembla moure's més lentament que els passos a l'acte. Res d'això no es prediu per a una persona concreta a partir només del diagnòstic.
Acompanyament: l'establert i el debatut
No existeix cap medicament per al trastorn mateix, i l'espera d'un tractament que resolgués la qüestió no té resposta. Els medicaments poden apuntar al que l'acompanya: una addicció, una depressió, una impulsivitat invalidant.
Els abordatges psicosocials són la via principal: programes estructurats centrats en la gestió de la ràbia i la resolució de problemes, treball sobre la capacitat de representar-se els propis estats mentals i els dels altres, atenció conjunta de les addiccions. Les recomanacions internacionals van en aquesta direcció amb prudència, ja que els resultats són modestos i els estudis pocs.
El debat va menys sobre l'eficàcia que sobre la implicació: la demanda ve sovint de fora, una decisió judicial, una empresa, la parella. Una ajuda rebuda sota pressió funciona pitjor que una ajuda demanada, sense que això la faci inútil. I la idea que no serviria de res proposar un acompanyament no s'aguanta.
... i la vida amorosa
Una relació duradora és possible, sobre les mateixes bases que qualsevol altra, simplement fetes més explícites: compromisos mantinguts en el temps, reparacions reals després d'un dany, un tercer quan un tema depassa la parella. El que la fa viable no és la desaparició del diagnòstic sinó la fiabilitat constatada mes rere mes.
El que ajuda de debò una parella són poques coses. Mirar els actes més que les paraules, al llarg del temps, perquè és allà on es llegeix un funcionament. Recordar que una etiqueta no prediu res d'útil en cap dels dos sentits: no acusa ningú i no tranquil·litza ningú. I saber que posar límits clars, i després donar-se el dret de marxar si no es respecten, no és una manca de suport sinó el que manté la relació vivible.
Per parlar-ne, descriure el que es viu funciona millor que deixar anar la paraula tota sola, que arrossega massa imatges de ficció: la impulsivitat, l'avorriment, la manera com puja la ràbia i el que la fa baixar. Dir també què hi ha muntat, un seguiment, unes regles, persones a qui es reten comptes.
Un darrer punt, sense giragonses. Si una relació comporta violència, amenaces o por, el diagnòstic de l'altre no és el tema i no cal entendre'l abans d'actuar: aquestes situacions són cosa de professionals i de serveis especialitzats, no de la parella tota sola.