調子の悪い一週間にも、何か月も動けなくなる状態にも、同じように「うつ」という言葉が使われます。大うつ病性障害が指すのは後者です。気分だけでなく、睡眠、気力、食欲、思考にも及ぶ持続的な症状のまとまりを意味します。性格傾向でも意志の弱さでもなく、経過は人によって大きく異なり、効果のある治療があります。
診断が指すもの
診断の対象は、つらい一日ではなくエピソードです。少なくとも二週間にわたり、ほぼ毎日、抑うつ気分か、興味と喜びの喪失かのどちらか一方以上が続いていることが前提になります。そこに複数の変化が加わります。増える方向にも減る方向にも乱れる睡眠、疲労感、食欲と体重の変化、動作の遅さまたは焦燥、集中と決断の困難、自分を価値のない存在と感じることや過度の罪責感、死に向かう考えです。
二つの条件がしばしば忘れられます。これらの症状が実際の生活に支障をもたらしていることと、ほかの原因が除外されていることです。とくに甲状腺の異常のような身体疾患、服用している薬、物質の使用が該当します。だからこそ診断は、画面の前で一人で記入した質問票では下せません。
喜びを感じる力が失われるアンヘドニアは、悲しみよりも多くを語ることがよくあります。多くの人が語るのは悲嘆というより麻痺した感覚で、強く痛むものは何もない代わりに、心が動くものも何もありません。
悲しみ、性格、意志
うつ病は強い悲しみではありません。 悲嘆は反応性で、出来事によって揺れ動き、ほっとする時間も入り込みます。エピソードはより持続的に定着し、多くの場合それに見合う原因がなく、気分とは無関係な機能にも及びます。睡眠、作業記憶、身体の痛みです。
性格特性でもありません。 エピソードの最中にある人は、悲観的で、動きが遅く、心を閉ざしているように見えることがありますが、それ以前もその後も、その特徴はその人を表すものではありません。状態と人格を取り違えることは、周囲で生じる誤解の主な原因の一つです。
意志の弱さでもありません。 「しっかりしなさい」という求めは、単純な事実にぶつかります。意欲の喪失は症状であって、治療の拒否ではありません。もっと意志を持てと求めることは、症状を原因として扱うことにほかなりません。
そして死別があります。人を失うことは深い苦痛を引き起こしますが、それ自体は病気ではありません。ただし死別に抑うつエピソードが伴うことはあります。違いは、苦痛がどのように変化していくかと、自己否定が続くかどうかに表れるのであって、悲しみの強さに表れるのではありません。
似ていない現れ方
生気を失い動かなくなった人という典型像は、決して唯一のものではありません。ある人ではエピソードが主にいらだちとして現れ、絶え間ない緊張、物音や予定外の出来事への耐えがたさをともないます。別の人ではまず体に現れます。はっきりしない痛み、消化器の不調、説明のつかない消耗です。こうした現れ方は最も長く見過ごされます。期待される像に似ていないからです。年齢も関係します。思春期ではいらだちと不登校が前面に出ることが多く、高齢者では記憶の訴えが認知機能の低下と受け取られることがありますが、実際にはエピソードによるものです。
大うつ病性障害は、かつて気分変調症と呼ばれた持続性抑うつ障害とも区別されます。後者は区切られたエピソードではなく、慢性的に低い気分を指します。両方を併せ持つ人もいます。
ほかのどれよりも重要な区別が一つあります。双極性障害との区別です。抑うつエピソードは、高揚した時期、とくに軽躁が気づかれない、あるいは調子の良い時期として受け取られている双極性の、最初に見える現れであることがあります。専門家が経過のすべてを尋ねるのはそのためで、治療の方向がそれによって決まります。
定まっていることと議論されていること
一致しているのは多因子性という点です。一部は遺伝する脆弱性、つらい出来事、長く続く孤立、いくつかの慢性疾患、損なわれた睡眠条件が、人によって異なる形で組み合わさります。単独で一つのエピソードを説明できる要因はなく、それを予測できる要因もありません。
一方で、単なる「セロトニン不足」という一般向けの説明には異論があります。文献は、測定可能な単一の化学的不均衡という考えをおおむね手放しました。だからといって治療が効かなくなるわけではありません。効果は、治療を紹介するために使われた物語の正しさではなく、臨床の結果によって評価されるからです。
最後に、予後は診断からは読み取れません。エピソードが一度だけの人もいれば、症状のない長い期間を挟んで何度か経験する人もいます。治療されないエピソードの長さは大きく異なり、適切な支援は通常それを短くします。
治療するとはどういうことか
治療は二つの柱に支えられ、多くの場合それらは併用されます。認知行動療法や対人関係療法を含む構造化された精神療法は、軽度から中等度のエピソードで効果が示されています。抗うつ薬は、とくに中等度から重度の場合に有用です。効果が現れるまでに数週間かかり、それが早すぎる中断の多くの理由になっています。開始も中止も医師とともに決めます。
睡眠のリズム、身体活動、最低限の人とのつながりを保つことは治療の代わりにはなりませんが、意味があります。そして、エピソードが続いているときほど、それらを保つのは難しくなります。
一点だけ、曖昧さを許さないことがあります。自殺念慮は起こりうる症状の一つで、しばしばみられ、恥ずべきものではありません。医療の専門家に伝える必要があり、耐えがたくなった苦痛は、医師または救急に直ちに連絡することを要します。どんな記事も、どんな身近な人も、インターネットで見つけたどんな方法も、この評価の代わりにはなりません。
... そして恋愛について
エピソードのあいだも交際を続けることはできますし、多くの人がそうしています。関係を試すのは、ほとんどの場合気分そのものではなく、その受け取られ方です。エピソードが減らすのは使える気力であって、愛着ではありません。引きこもり、沈黙、性的欲求の低下は関心の薄れと読まれますが、そうではありません。
長い説明よりも、いくつかの目安のほうが役に立ちます。今日できることとできないことを、関係全体の評価にしないまま言葉にすること。エピソードから来るものと二人の関係から来るものを分けること。すべてを一緒にすると、普通の話し合いさえできなくなるからです。押しつけずに提案すること。強く勧めることが生むのは主に罪悪感だからです。そして、パートナーは治療者でも治療そのものでもないまま、日々を軽くし、そばにいられるのだと受け入れることです。
パートナーにも限界があり、それを黙っていても誰も守られません。相手が治ることだけに支えられた関係は消耗しますし、自分のための支えを探すことは正当です。
いつ打ち明けるかについては、決まりはありません。診断は、その人の人格も、愛する力も、関係が続きうる長さも告げないからです。