臨床用語でこれほど頻繁に侮辱として使われるものはほとんどありません。それでも反社会性パーソナリティ障害は明確な何かを指しています。他者の権利を軽んじ侵害する持続的なあり方で、思春期から根づいていて、生活の複数の領域で確認できるものです。犯罪者と同義ではなく、映画に出てくるサイコパスでもなく、予言でもありません。これは記述であり、記述はなぜそうなのかも、どれだけ続くのかも語りません。
診断が指しているもの
この障害が示すのは、一時的な不調ではなく時間を通じて安定したあり方です。診断は成人になって初めて下され、子どものころにさかのぼる素行の問題の痕跡が求められます。この条件があるため、困難が最近になって、トラウマや依存のあとに現れた人にこの呼び名を当てはめることはできません。
そのあり方は複数の領域にまたがる必要もあります。職場でも、家庭でも、友人との間でも見られることであり、一つの関係の中だけではありません。躁状態や精神病状態のあいだだけ、あるいは物質の影響下でだけ生じる行動は、別の読み方を必要とします。
ICD-11は考え方を変えました。パーソナリティ障害を、境界の閉じたカテゴリーによってではなく、重症度と、非社会性を含む顕著な特性によって記述するようになっています。
この障害は一般人口ではまれにとどまり、男性に診断されることが多く、矯正施設では明らかに多く見られます。したがって、知られていると思われていることの多くは施設で出会った人々に由来しており、それは診断を受けた人すべてを表すものではありません。
反社会性、非社交性、サイコパシー: 三つの異なる言葉
混同は三つの水準で起きています。
反社会性は非社交性ではありません。 日常の言葉では、内気な人や集団で居心地の悪い人を反社会的と呼びます。臨床用語が指すのはその逆です。他者から退くことではなく、他者の権利を侵すことです。診断を受けた人の多くは社交的です。
反社会性はサイコパシーではありません。 サイコパシーは公式の診断マニュアルの診断名ではありません。専用の評価ツールで測られる隣接した概念で、愛着の浅さ、罪悪感の欠如、手段としての魅力といった情動面の特性を重く見ます。両者は部分的にしか重なりません。そして向きが重要です。サイコパシーと評価された人の大半は反社会性の基準を満たしますが、反社会性と診断された人のうちサイコパシー尺度で高得点を取るのは一部にとどまります。
診断は告発ではなく、言い訳でもありません。どの臨床カテゴリーも行為の責任を取り除きはしませんし、どれも離れたところから、元交際相手や同僚に対して下せるものではありません。
どのように現れるか
臨床的な記述はいくつかの軸のまわりを回りますが、すべてが同じ程度にそろうことはありません。
- 衝動性: 先を見通さずその場で決めてしまい、その結果を他の人が引き受けます。
- 易怒性: 怒りが速く高まり、ときに攻撃にまで至ります。多くの場合、軽んじられたと感じたことが引き金になります。
- 安全の軽視: 自分の安全も他人の安全も顧みず、危険を冒すことを繰り返します。
- 持続する無責任さ: 金銭、仕事、子育ての約束が途切れがちにしか守られません。
- 欺き: 利益のため、あるいは面白さのために嘘をつき、人を操ります。
- 後悔のなさ: 与えた害を理屈で正当化したり、小さく見積もったりします。
当事者自身の語りに繰り返し現れながら、こうした一覧にはほとんど載らないことが二つあります。まず退屈です。刺激の閾値が高く、何も起きていないときに空虚さを感じ、それが悪意よりもはるかに確実に危険へと押しやります。次に併存する不調です。依存症、うつ、不安、他のパーソナリティ障害などがあまりによく見られるため、単独の像のほうが例外にとどまります。
成り立ちと経過
単一の原因は特定されていません。データが収束するのは、衝動性や情動の反応しやすさといった次元にかかわる遺伝的な部分と、幼少期の環境との相互作用です。虐待、ネグレクト、不安定さ、暴力、貧困が挙げられます。どちらか一方だけでは十分ではなく、逆境にさらされた子どもの大多数はこの障害を発症しません。
経過は最も知られていない点です。衝動性や逸脱に結びついた最も目につく行動は、多くの場合三十代以降、年齢とともに和らぐ傾向があります。この所見は確かなものです。議論が残るのは、何が和らぐのかという点です。他者との関わり方は、行動化よりもゆっくりとしか動かないように見えます。そのいずれも、診断だけを手がかりに特定の一人について予測できるものではありません。
支援: 定まっていることと議論されていること
障害そのものに効く薬はありません。すべてを解決してくれる治療への期待には、答えがありません。薬が狙えるのは、それに伴うものです。依存症、うつ、生活を妨げるほどの衝動性がそれにあたります。
心理社会的なアプローチが主要な道筋です。怒りの扱い方と問題解決を中心にした構造化されたプログラム、自分と他者の心の状態を思い描く力への働きかけ、依存症の並行した治療があります。国際的な指針は慎重にこの方向を向いています。効果は控えめで、研究の数も多くないためです。
議論は有効性よりも本人の関与にあります。要請は外から来ることが多く、司法の決定、雇用主、パートナーから来ます。強制のもとで受ける支援は、自分から求めた支援ほどうまくいきませんが、だからといって無意味になるわけではありません。そして、支援を提案しても無駄だという考えは成り立ちません。
... と恋愛
長続きする関係は可能です。他のどんな関係とも同じ土台の上に、ただしより明確に言葉にしたうえで成り立ちます。時間をかけて守られる約束、害を与えたあとの実際の埋め合わせ、二人では手に余る話題が出たときの第三者です。関係を成り立たせるのは診断が消えることではなく、月ごとに確かめられる信頼できるふるまいです。
パートナーにとって本当に助けになることはわずかです。言葉ではなく行動を、それも長い時間をかけて見ること。あり方が読み取れるのはそこだからです。ラベルはどちらの方向にも役立つことを何も予測しないと覚えておくこと。誰かを責める根拠にも、誰かを安心させる根拠にもなりません。そして、はっきりと限度を示し、それが守られないなら離れる権利を自分に認めることは、支えが足りないということではなく、関係を生きられるものに保つものだと知っておくことです。
このことを話すときは、言葉だけを持ち出すよりも、自分が経験していることを描くほうがうまくいきます。その言葉はフィクションの像を運びすぎるからです。衝動性、退屈、怒りがどう高まり、何がそれを鎮めるのか。すでにあるものも伝えること。通院や支援、決めごと、報告する相手の存在です。
最後に一点、遠回しにせずに。関係のなかに暴力、脅し、恐れがあるなら、相手の診断は問題ではなく、行動する前にそれを理解する必要もありません。こうした状況は専門家と専用の窓口が扱うことであり、パートナー一人が抱えることではありません。