これほど道徳的な言葉で語られる主題はそう多くありません。物質使用障害とは、否定的な結果が出ているにもかかわらず続く使用のことで、量やタイミングをコントロールできなくなることを伴います。人格の欠陥ではありませんし、身体依存と同じものでもなく、宣告でもありません。その強さは人によっても時期によっても変わり、回復はスイッチの切り替えというより長い道のりに似ています。
診断が示しているもの
物質使用障害は、特定の物質でも、量でも、頻度でも定義されません。十分な期間にわたって観察されるサインのまとまりから見分けられます。使用が予定していた範囲を超える、減らそうとする試みが失敗する、無視しにくい渇望が押し寄せる、物質に時間を奪われる、そして健康や仕事や人間関係への影響がすでに目に見えているのに使用が続く、といったものです。
そこに身体的なサインが二つ加わることもあります。同じ効果を得るためにより多くを必要とする耐性と、やめたときに身体症状が現れる離脱です。
診断は、そろったサインの数に応じて軽度から重度まで連なる連続した幅として考えられます。同じ人が生涯のなかでこの幅の異なる位置にいることもあります。そして診断が示すのは、ある物質との関係が問題を含むものになったということであり、その人の価値や信頼性や誠実さについては何も語りません。
最もよくある混同
身体依存と嗜癖(アディクション)は同義ではありません。 これが最も大きな害をもたらす混同であり、しかも害は両方向に生じます。
痛みや不安のために処方された薬を何か月も飲んでいる人が、耐性を生じ、急にやめれば離脱のサインを示すことがあります。これは身体の適応であり、想定されていて医療者にも知られていることです。その人に使用障害があるという意味ではありません。コントロールの喪失も、結果が出ているのに続く使用も、一日を組み立ててしまう渇望もないからです。
逆に、身体的な離脱がはっきりしないまま重度の障害が存在することもあります。一部の中枢刺激薬がその例です。やめても劇的な身体症状は起きませんが、コントロールの喪失のほうは非常に大きいのです。
二つを混同すると、対称的な二つの誤りにつながります。薬を一日で急にやめられないから依存になってしまったと思い込むこと、そして震えがないのだから問題はないと思い込むことです。
意志という言葉が説明しないこと
すべては意志の弱さに帰着するという考えは、観察されている事実の前でうまく持ちこたえません。物質は、意欲や報酬の予期、環境からの合図への反応をつかさどる脳の回路に作用します。ある場所、ある時刻、ある匂い、ある感情が、意識的な判断より前に非常に強い欲求を引き起こすことがあります。難しさを生むのは、意図と衝動とのあいだのこのずれであって、勇気の欠如ではありません。
名前を挙げておきたい誤解が二つあります。一つ目は、立ち直るにはまずどん底を見る必要があるという考えです。それを裏づけるものは何もなく、破局を待つことは人生の何年もを奪います。二つ目は再発を不誠実さの証拠とみなすものですが、再発は慢性の疾患一般においてありうる経過の一つです。
こうした偏見には具体的な代償があります。援助を求めることを遅らせ、隠すことを促し、つまずいたあとに戻ってくることを難しくします。
離脱、治療、そして安全
安全にかかわる一点は、あいまいさなくはっきり述べておく価値があります。アルコールやベンゾジアゼピンを急にやめることは危険な場合があり、けいれん発作のような重い合併症に至ることもあります。これらの離脱は医師とともに準備し、その枠組みと進め方は医師が決めます。この記事も含め、記事をもとに手順を即席で組み立てることはできません。迷ったとき、あるいはやめた際に症状が出たときの相談先は、医療専門職か依存症の専門外来です。
支援はふつう、心理社会的なサポートと、複数の物質について存在しリスクを明確に下げる薬物療法、そして場合によっては自助グループを組み合わせます。これらの方法のどれかが常に優れているということはなく、支援の計画は本人とともに組み立てられます。
ハームリダクションが全体像を補います。害を減らすことはそれ自体で正当な目標であり、完全にやめることが今の目標ではない場合にも当てはまります。
単独であることはまれ
物質使用障害は、しばしばほかのものを伴って現れます。不安、抑うつ、注意欠如障害、トラウマの後遺症、慢性の痛み。併存はよくあることで、因果は双方向に働き、どちらが先だったのかをほどくことは必ずしもできません。
使用が何かをやわらげているという考えは直感的で部分的には支持されていますが、議論は続いています。ある経過は説明できてもすべてを説明するわけではなく、二つの側面のどちらかのケアを先送りする口実に使われてはなりません。片方だけを治療してもう片方が後からついてくるのを待つやり方は、両方に一緒に取り組むより結果が悪くなります。
神経多様性のある人たちのあいだでは、**自己治療(セルフメディケーション)**という問いがよく出てきます。この問いは一人で結論を出すより医療者に投げかける価値があります。実際にある必要は、別のやり方でより良く満たせることがあるからです。
... そして恋愛について
安定した関係は可能ですし、当事者の多くがそうした関係を生きています。関係を試すものが物質そのものであることはまれです。試すのは秘密であり、お金であり、繰り返されて守られない約束であり、見張る側の消耗です。
長い話し合いよりも、いくつかの目安のほうが役に立ちます。出かける前に、何を使うのか、どうやって帰るのか、そして「今帰ろう」を意味する合図を一緒に決めておくこと。道徳的になるより事実にとどまること。怒りにまかせて突きつけた最後通牒はほとんどいつも跳ね返ってくるからです。そして相手のグラスを見張るのはやめること。それは関係を傷つけるうえにうまくいきませんが、物質が中心にない場所を提案するほうがずっと多くを変えます。
パートナーは寄り添うことはできますが、治療そのものにはなれません。自分の限界を示すことは正当なままであり、そこにはとどまらないという限界も含まれます。いつ話すかについては決まりはありません。多くの人は、まず具体的な必要を伝え、話の全体は信頼ができてからにすることを選んでいます。