臨床の言葉がこれほど速く日常語になった例はほとんどありません。ナルシシストという語は今では、部下を押しつぶす上司、深く傷つけた元恋人、自分の話ばかりする人を指すのに使われています。一方、自己愛性パーソナリティ障害が指しているのは別のことです。成人期の初めから定着したあり方であり、生活の複数の領域に現れ、周囲の人と同じくらい本人にも大きな代償を強いるものです。
診断が記述しているもの
自己愛性パーソナリティ障害はパーソナリティ障害という一群に属します。これは現れては消えるエピソードではなく、自分をどう捉え、他者をどう捉え、どう反応するかという持続的なあり方であり、その人が属する文化の期待から明らかに外れ、苦痛や機能の障害を生み出します。
診断マニュアルは見分けのつく一群を記述しています。誇大化した自己重要感、成功の空想、自分は特別であり同じように優れた人にしか理解されないという確信、強い賞賛への欲求、特別扱いされて当然という期待、関係を手段として使う傾向、届きにくい共感、妬み、そして傲慢と受け取られる態度です。
一覧そのものよりも大切な三つの但し書きがあります。これらの特徴がいくつか同時にそろっている必要があり、一つだけでは足りません。それらが安定して、生活全体に及んでいる必要があります。職場でも、友人関係でも、恋愛関係でも、つらい一時期だけではなく。そして実際の支障がある必要があります。賞賛されるのが好きなことは障害ではありません。自己愛的な特徴を持ちながら、治療にあたることが何もない人はたくさんいます。
見えている誇大さ、もろい自己評価
中心にある矛盾はここにあります。表に現れるのは圧倒的な自信であり、それを支えているのは反論に耐えられない自己評価です。だからこそ、何気ない一言が、言われた内容とはまるで釣り合わない反応を引き起こすことがあります。臨床家はこれを自己愛的な傷つきと呼びます。自己像が問い直された瞬間に続いて、恥、冷たい怒り、軽蔑、あるいは急速な崩れが訪れます。
研究では二つの現れ方がしばしば区別されます。一つは誇大型で、外向的で、支配的で、自信に満ち、世間のイメージに重なります。もう一つは過敏型で、より目立たず、批判への過敏さ、引きこもり、社交不安、絶え間ない比較からなり、しばしば気づかれないまま、うつ病という名札を付けて医療につながります。この二つの顔をどう位置づけるかは今も議論が続いています。同じ人のなかでの揺れ動き、別々の下位分類、あるいは併存する次元、という見方があります。
共感についても正確にしておく必要があります。難しさは、相手が何を感じているかを理解する能力にいつもあるわけではなく、その能力はむしろ鋭いこともあります。難しさは、自己評価が問われた途端にその理解へ近づけなくなることにあります。共感が存在しないというより、最悪の瞬間に途切れる共感です。
この言葉は非難の言葉になった
これが最もよくある混同であり、正面から扱うに値します。元恋人をナルシシストと呼ぶことは、まずその関係が痛みを与えたことを語っています。それは現実の情報であり、助けを求めるにはそれで十分です。しかしそれは診断ではありません。パーソナリティ障害は離れたところから診断できません。身近な人にも、オンラインの情報にも、別れたあとにも、それはできません。
対をなす二つの誤りが出回っています。一つ目は、恋愛関係で傷つける振る舞いはすべて自己愛性の障害の表れだと考えることです。支配、嘘、辱め、操作は、どんな診断とも関係なく広く存在し、受け入れられないものであるために診断を必要としません。二つ目は、診断が説明する以上それを免罪すると考えることです。診断は何も免罪しません。障害はあるあり方に光を当てますが、その人の行為の責任を免じるものではありません。
日本語で広く使われる「モラハラ」といった言い方は、診断上の分類ではありません。実際に経験された振る舞いを言い表すものであって、確立された臨床上の実体ではないのです。
診断はどのように行われるか
診断は、精神保健の専門家との診察のなかで、その人の長い経過と生活の複数の領域に基づいて行われます。一度の面接や、一つの諍いの語りだけでは足りません。
作業の大きな部分を占めるのは鑑別診断です。軽躁状態や躁状態では派手な誇大さが現れますが、それは一時的です。境界性パーソナリティ障害は拒絶への過敏さを共有しますが、同一性と感情の不安定さがより際立ちます。反社会性パーソナリティ障害は他者を手段として使う点を共有しますが、規則を破ることが前面に出ます。自閉的な社会的調整の難しさが、傲慢さと取り違えられることもあります。物質の影響は全体像を曇らせます。
頻度については慎重であるほうがよいでしょう。推定値は方法によって大きく変わり、この診断は言葉の使われ方から想像されるよりはるかに稀であり、男性により多く下されます。当事者がこの障害そのもので受診することはまれです。うつ状態、別れ、職場での燃え尽きを理由に来院します。
助けになるもの
自己愛性の障害そのものに効く薬はありません。薬物療法はうつ病、不安、併存する障害に向けられることはありますが、パーソナリティの構造そのものには向けられません。
中心となる治療は、時間をかけた心理療法です。スキーマ療法、関係に焦点を当てた精神力動的療法、メンタライゼーションに基づく取り組みなどがあります。その根拠は境界性パーソナリティ障害の場合より薄く、研究は現在も進行中です。結果を約束するのではなく、そのまま伝えるべきことです。
繰り返し現れる二つの壁があります。治療に入ること自体が難しいのは、助けを求めることが、まさにこのあり方が守っているものをさらけ出すからです。そして早い段階での中断が多く、屈辱と受け取られた面接のあとに起こりがちです。それで何かが閉ざされるわけではありません。実際の変化は起こります。多くの場合ゆっくりであり、見通しを診断名だけから読み取ることはできません。
... そして恋愛について
愛することはできますし、しばしば強い愛情が向けられます。関係が試されるのは、自己評価が触れられた瞬間です。会話は前触れなく話題を変え、意見の食い違いが脅威に変わります。
説明よりも、いくつかの目安のほうが助けになります。高ぶっている最中ではなく、落ち着いているときに話すこと。性格の特徴ではなく具体的な事実を名指しすること。「友だちの前でああ言ったとき」のほうが、「あなたはナルシシストだ」よりもよく届きます。声が高くなったときにどうするかを、休憩をとることも含めて、あらかじめ決めておくこと。傷つきと、受け入れられない行為とを区別すること。前者には寄り添うことができ、後者は断るものだからです。そして治療者の役を引き受けないこと。パートナーは取り組みを支えることはできますが、その取り組みを進めることはできません。
診断名は、誠実さも、やさしさも、関係が続く長さも予告しません。それが記述しているのは一つの脆さであって、あらかじめ書かれた筋書きではありません。
最後にはっきりした線があります。関係のなかに暴力、脅し、孤立させる働きかけ、恐れがあるなら、問題はもう診断ではなく安全であり、そのために用意された専門家と仕組みとともに扱われます。誰かを助けることは、自分を損なう関係にとどまる義務を誰にも負わせません。