この略称が分類に載ったのは最近ですが、それが指し示す経験は新しいものではありません。複雑性PTSD（CPTSD）は、トラウマが単発の出来事ではなく一つの気候だったとき、つまり抜け出すことが難しい状況が繰り返されたり長く続いたりしたときに残るものを名づけています。心的外傷後ストレス障害の症状に、三つの持続的な困難が加わります。感情の調節、自己像、そして他者とのつながりです。このカテゴリーを定義しているのは、想定される重症度ではなく、まさにこの三つの次元です。
ICD-11が複雑性PTSDと呼ぶもの
複雑性PTSDは、世界保健機関の分類であるICD-11で採用された診断であり、PTSDと並びながらも、それとは区別されます。
この分類では、PTSDは三つのまとまりから成り立っています。現在における再体験（侵入的な記憶、悪夢、その場面がまた始まるような感覚）、出来事を思い出させるものへの回避、そして過覚醒やびくつきとして現れる持続的な脅威の感覚です。複雑性PTSDはこの三つをそのまま引き継ぎ、さらに自己組織化の障害と呼ばれる三つのまとまりを加えます。
知っておく価値のある非対称があります。アメリカの分類であるDSM-5は、複雑性PTSDを独立した診断としては採用せず、代わりに解離性サブタイプを伴うPTSDを記述しています。国や臨床家の訓練によって、同じ病像が異なる名前で呼ばれることがあるのはそのためです。意見が分かれているのは線の引き方であって、生きられている現実ではありません。
加わる三つの次元
- 感情調節の困難。 感情が急に高まり、なかなか収まりません。あるいはその逆に、感覚が鈍り、自分から距離ができたような感じになります。同じ人のなかで両方の側面が入れ替わることもあります。
- 持続的に否定的な自己像。 自分は劣っている、悪い、取り返しがつかない、という感覚が続きます。一時的な自信の低下ではありません。外からの反証にも揺らがない、安定した確信です。
- 対人関係の困難。 親しさを感じること、信頼すること、つながりを保つことが難しくなります。関係を増やすというより、関係を避けたり、そこから退いたりする傾向がよく見られます。
この三つの次元は性格特性ではありません。それらが守りになる場所で身につけられたものであり、もう何も守らなくなったあとも残り続けます。
「複雑」という言葉が意味しないこと
CPTSDは多くの場合、繰り返された、あるいは長く続いたトラウマのあとに生じます。子ども時代の暴力やネグレクト、パートナー間の暴力、搾取、監禁、迫害、武力紛争などです。共通しているのは出来事の性質ではなく、その反復と、そこから逃れられないことです。成人してから始まることもあります。
複雑という言葉は、重さではなく形を言い表しています。単純型と呼ばれるPTSDのほうが、日常生活では複雑性PTSDより支障が大きいこともあり、「複雑」を「より重い」と受け取るのが最もよくある誤りです。
もう一つ補足があります。長く続くトラウマを経験しても自動的に複雑性PTSDになるわけではなく、さらされた人の多くはこの病像を示しません。逆に、ネット上で読んだ一覧に自分を重ねることは評価の代わりにはなりません。遠目には似て見える困難を生む状態は、ほかにもあるからです。
境界性パーソナリティ障害との混同
これが最もよくある混同です。二つの病像はどちらも感情調節の困難、対人関係の難しさ、傷ついた自己像を共有しており、境界性パーソナリティ障害ではトラウマの既往がしばしば見られます。重なりは現実にありますが、部分的なものにとどまります。
文献が区別として述べているのは次の点です。CPTSDでは自己像が否定的で安定しているのに対し、境界性パーソナリティ障害ではむしろ不安定で揺れ動きます。対人関係の面では、CPTSDは回避と撤退に傾くのに対し、境界性パーソナリティ障害は見捨てられることへの不安と、強く移ろいやすい関係を軸に組み立てられ、そこでは衝動性がより中心的な位置を占めます。二つの診断は併存しうるものであり、それらが別々の現実を記述しているのかどうかは今も活発に議論されています。
この混同には代償があります。しつこい偏見を引き連れてくるからです。その人が「人を操っている」、愛するには傷つきすぎている、そこからは立ち直れない、といった考えです。これらの言い方はどれも診断を説明していません。評判を説明しているだけです。
評価と治療
評価は、心的外傷の臨床に習熟した専門職の仕事です。質問紙もあり、ICD-11に合わせて作られたInternational Trauma Questionnaireなどがありますが、それらは面接を方向づけるものであって、面接に取って代わるものではありません。
治療はしばしば段階に分けて説明されます。まず安全と、あふれるものを調節できる力。次に外傷記憶への取り組み。最後に、対人関係や仕事への再投資です。全員に事前の安定化が必要かどうかについても、専門家チームのあいだで議論があります。
トラウマに焦点を当てた心理療法がいくつか用いられます。はっきり言っておくべき点が一つあります。多くの人を入り口の手前で足踏みさせているからです。トラウマを詳しく語ることは必須の前提ではありません。その作業を行う場合も、合意されたペースで進められます。薬が提案される場合、それが狙うのは睡眠や不安といった付随する症状であって、障害そのものではありません。
個々の見通しを診断から読み取ることはできません。これらの困難は支援に応じますが、だからといって予測できる時間割に沿って進むわけではありません。希死念慮が現れた場合は、ためらわずに専門的な対応を求める必要があります。
... と恋愛
カップルを試すものが、過去についての語りであることはほとんどありません。もっとありふれたことです。うまくいった夜のあとの急な引きこもり、声の調子への不釣り合いな反応、はっきりした理由もなく高まる警戒、最悪のタイミングでやってくる距離への欲求。
パートナーの側から最も助けになることは、一言で言えば予測できることです。予定が変わったら知らせる。けんかのあと、姿を消すのではなく戻ってくる。沈黙を、解読すべき謎にしてしまわない。こうした振る舞いは分析の試みより価値があります。足りなかったものに応えているからです。
引きこもりを無関心と区別することは役に立ちます。前者がパートナーに向けられていることはまれで、波が過ぎたあとに落ち着いてそう伝えるほうが、二度と波が来ないようにと求めるよりも意味があります。パートナーは寄り添うことはできますが、治療そのものにはなれません。即席のセラピスト役は、二人ともをすり減らします。
いつ打ち明けるかについては、決まりはありません。多くの人は出来事そのものより影響について話すほうを選びます。何が反応の引き金になりうるか、そのとき何が助けになるか、何が助けにならないか。語りはその人自身と、その人の治療に属するものです。ラベルのほうは、愛する力も、長く続ける力も予測しません。