한 주가 힘들었을 때도, 몇 달 동안 사람을 꼼짝 못 하게 만드는 상태에도 똑같이 ‘우울하다’고 말합니다. 주요우울장애는 뒤쪽을 가리킵니다. 기분뿐 아니라 수면, 기력, 식욕, 사고에까지 미치는 지속적인 증상의 묶음입니다. 성격 특성도 의지 부족도 아니며, 경과는 사람마다 크게 다르고, 효과가 확인된 치료가 있습니다.
진단이 가리키는 것
진단의 대상은 힘든 하루가 아니라 삽화입니다. 적어도 두 주 동안 거의 매일, 우울한 기분이나 흥미와 즐거움의 상실 가운데 최소한 하나가 있어야 합니다. 여기에 여러 변화가 더해집니다. 어느 방향으로든 흐트러진 수면, 피로, 달라진 식욕과 체중, 행동의 느려짐이나 초조, 집중과 결정의 어려움, 자신을 무가치하게 느끼는 마음이나 과도한 죄책감, 죽음으로 향하는 생각입니다.
두 가지 조건이 자주 잊힙니다. 이 증상들이 실제 생활에 지장을 주어야 하고, 다른 원인이 배제되어야 한다는 것입니다. 특히 갑상선 질환 같은 신체 질환, 복용 중인 약, 물질 사용이 그렇습니다. 그래서 진단은 화면 앞에서 혼자 채운 자가 검사지로 내려지지 않습니다.
즐거움을 느끼는 능력을 잃는 무쾌감증은 슬픔보다 더 많은 것을 말해 주는 경우가 많습니다. 많은 사람이 슬픔이라기보다 마취된 상태를 이야기합니다. 크게 아픈 것도 없지만, 마음이 끌리는 것도 없습니다.
슬픔, 성격, 의지
우울증은 강한 슬픔이 아닙니다. 슬픔은 반응적입니다. 일어난 일에 따라 오르내리고, 숨 돌릴 틈을 남깁니다. 삽화는 더 이어지는 방식으로 자리를 잡고, 흔히 그에 걸맞은 원인이 없으며, 기분과 무관한 기능에까지 미칩니다. 수면, 작업기억, 신체 통증이 그렇습니다.
성격 특성도 아닙니다. 삽화 중인 사람은 비관적이거나 느리거나 닫혀 있어 보일 수 있지만, 그 특징들은 그 전에도 그 사람을 설명하지 않았고 그 뒤에도 설명하지 않을 것입니다. 상태와 사람을 혼동하는 것은 주변에서 생기는 오해의 주된 원인 가운데 하나입니다.
의지 부족도 아닙니다. ‘정신 차려라’라는 요구는 단순한 사실에 부딪힙니다. 의욕의 상실은 증상이지 치료를 거부하는 태도가 아닙니다. 의지를 더 내라고 요구하는 것은 증상을 원인처럼 다루는 일입니다.
사별도 있습니다. 누군가를 잃는 일은 그 자체로 질병은 아닌 깊은 고통을 일으키지만, 애도에 우울 삽화가 동반될 수 있습니다. 차이는 고통이 어떻게 변해 가는지, 그리고 자신을 낮추어 보는 마음이 계속되는지에서 드러나며, 슬픔의 강도에서 드러나지 않습니다.
서로 닮지 않은 양상들
기력이 꺼진 채 움직이지 않는 사람이라는 전형적인 그림은 결코 유일한 그림이 아닙니다. 어떤 사람에게는 삽화가 주로 과민함으로 나타납니다. 늘 신경이 곤두서 있고, 소음과 예상치 못한 일을 견디지 못합니다. 다른 사람에게는 몸이 먼저 말합니다. 부위가 분명하지 않은 통증, 소화기 문제, 설명되지 않는 소진입니다. 이런 양상들은 가장 오래 알아채지 못한 채 남습니다. 기대되는 이미지와 닮지 않았기 때문입니다. 나이도 영향을 줍니다. 청소년에게는 과민함과 학교에서의 위축이 앞서는 경우가 많고, 노년기에는 기억력에 대한 호소가 인지 저하로 받아들여지지만 실제로는 삽화에서 비롯되기도 합니다.
주요우울장애는 예전에 기분부전증이라 불리던 지속성 우울장애와도 구분됩니다. 지속성 우울장애는 경계가 뚜렷한 삽화가 아니라 만성적으로 낮은 기분을 가리킵니다. 두 가지를 함께 지닌 사람도 있습니다.
다른 어떤 것보다 중요한 구분이 하나 있습니다. 양극성장애와의 구분입니다. 우울 삽화는, 들뜬 시기 특히 경조증이 눈에 띄지 않거나 그저 컨디션 좋은 시기로 기억되는 양극성의, 겉으로 처음 드러난 신호일 수 있습니다. 전문가가 전체 병력을 묻는 이유가 여기에 있습니다. 치료의 방향이 거기에 달려 있기 때문입니다.
확립된 것과 논쟁 중인 것
합의가 이루어진 지점은 다요인성입니다. 일부 유전되는 취약성, 힘든 생애 사건, 오래 이어진 고립, 일부 만성 질환, 나빠진 수면 조건이 사람마다 다르게 결합합니다. 어느 한 요인만으로 삽화가 설명되지 않고, 어느 요인도 삽화를 예측하지 못합니다.
반면 단순한 ‘세로토닌 부족’이라는 대중적 설명은 반박을 받고 있습니다. 문헌은 측정 가능한 단일한 화학적 불균형이라는 생각을 대체로 내려놓았습니다. 그렇다고 치료가 효과를 잃는 것은 아닙니다. 치료의 효과는 그것을 소개할 때 쓰인 이야기의 정확성이 아니라 임상 결과로 평가되기 때문입니다.
끝으로 예후는 진단만으로 읽히지 않습니다. 삽화를 한 번만 겪는 사람도 있고, 증상 없는 긴 기간을 사이에 두고 여러 번 겪는 사람도 있습니다. 치료받지 않은 삽화의 기간은 편차가 크고, 알맞은 도움은 대체로 그 기간을 줄입니다.
치료한다는 것의 의미
치료는 두 축에 기대며, 흔히 함께 쓰입니다. 인지행동치료와 대인관계치료를 포함한 구조화된 심리치료는 경도에서 중등도 삽화에서 효과가 확인되었습니다. 항우울제는 특히 중등도에서 중증 양상에 유용합니다. 효과가 자리 잡기까지 몇 주가 걸리며, 이것이 이른 중단이 많은 이유를 상당 부분 설명합니다. 복용을 시작하는 것도 끊는 것도 의사와 함께 결정합니다.
수면 리듬, 신체 활동, 최소한의 사회적 접촉 유지는 치료를 대신하지 못하지만 중요하며, 삽화가 진행 중일수록 지켜 내기가 더 어렵습니다.
한 가지는 어떤 얼버무림도 허용되지 않습니다. 자살 생각은 가능한 증상에 속하고, 흔하며, 부끄러운 일이 아닙니다. 보건의료 전문가에게 반드시 말해야 하고, 견딜 수 없게 된 고통은 의사나 응급 서비스에 즉시 연락해야 하는 상황입니다. 어떤 글도, 어떤 가까운 사람도, 인터넷에서 찾은 어떤 방법도 이 평가를 대신하지 못합니다.
... 그리고 연애
삽화를 겪는 동안에도 연인 관계를 이어 갈 수 있고, 많은 사람이 그렇게 지냅니다. 관계를 시험하는 것은 거의 언제나 기분 자체가 아니라 그 기분이 어떻게 해석되는지입니다. 삽화가 줄이는 것은 쓸 수 있는 기력이지 애착이 아닙니다. 물러섬, 침묵, 성적 욕구의 감소는 관심이 식은 것으로 읽히지만 그렇지 않습니다.
긴 설명보다 몇 가지 기준이 더 도움이 됩니다. 오늘 할 수 있는 일과 할 수 없는 일을 말하되, 그것을 관계 전체에 대한 결산으로 만들지 않는 것. 삽화에서 오는 것과 두 사람 사이에서 오는 것을 구분하는 것. 모두 뒤섞으면 결국 평범한 대화조차 할 수 없게 되기 때문입니다. 강요하지 않고 제안하는 것. 밀어붙이면 죄책감만 커지기 때문입니다. 그리고 연인이 치료자도 치료도 아닌 채로 일상을 덜어 주고 곁에 있을 수 있다는 사실을 받아들이는 것입니다.
연인에게도 한계가 있고, 그것을 감추는 일은 누구도 지켜 주지 못합니다. 상대의 회복에만 온전히 기대는 관계는 지치고, 자신을 위한 지지를 찾는 일은 정당합니다.
언제 이야기할지에 대해서는 규칙이 없습니다. 진단은 그 사람의 성격도, 사랑할 능력도, 관계가 이어질 수 있는 기간도 알려 주지 않습니다.