이만큼 많이 이야기되면서 이만큼 잘못 이해되는 질환은 드뭅니다. 신경성 식욕부진증은 섭취의 제한, 체중이 느는 것에 대한 강한 두려움, 그리고 자기 몸에 대한 왜곡된 인식이 서로를 강화하는 섭식장애입니다. 도가 지나친 다이어트가 아니고, 허영의 문제도 아니며, 누군가의 체형을 보고 알아낼 수 있는 것도 아닙니다. 심각하지만 치료할 수 있는 상태이고, 그 경과는 사람마다 다릅니다.
진단이 실제로 가리키는 것
진단은 함께 존재해야 하는 세 가지 축에 근거합니다. 나이, 성별, 발달 경로에 비추어 뚜렷하게 낮은 체중에 이르게 하는 섭취의 제한, 체중이 느는 것에 대한 강한 두려움 또는 그 증가를 지속적으로 막는 행동, 그리고 자기 가치가 거의 전적으로 체중과 체형에 걸려 있는 몸에 대한 관계의 왜곡이며, 여기에는 상황의 심각성을 인정하기 어려운 특징이 흔히 동반됩니다.
최근 분류는 무월경이라는 요건과 숫자로 된 단일 체중 기준을 없앴습니다. 이는 겉치레 변화가 아닙니다. 남성에게도, 월경이 계속되는 사람에게도 진단이 가능해지기 때문입니다.
두 가지 형태가 기술됩니다. 제한형, 그리고 폭식이나 제거 행동을 동반하는 형태입니다. 같은 사람이 한 형태에서 다른 형태로 옮겨 갈 수 있습니다. 아형은 어떤 시기를 가리키는 것이지 성격을 가리키는 것이 아닙니다.
용어 자체가 혼동을 부릅니다. 의학에서 ‘식욕부진’은 식욕을 잃는 것을 뜻하지만, 여기서는 적어도 초기에 배고픔이 분명히 있는 경우가 많고, 그 배고픔과 싸우게 됩니다.
몸으로는 읽히지 않는 것
심리적 기준과 행동적 기준이 모두 충족되고 체중 감소가 크고 빨랐는데도, 체중은 평균이거나 그 이상에 머무는 경우가 있습니다. 이것이 달리 명시되는 급식 및 섭식 장애로 분류되는 비전형 신경성 식욕부진증입니다. ‘비전형’이라는 말은 체중을 가리키는 것이지 심각성을 가리키지 않습니다. 신체 합병증과 고통은 같은 수준일 수 있습니다.
그 결과는 구체적입니다. 기대되는 이미지와 닮지 않은 사람들, 곧 남성, 나이 많은 성인, 몸집이 큰 사람들은 더 늦게 진단받고 전문 진료로 더 느리게 연결됩니다. 문서로 확인된 이 사각지대는, 살이 빠진 것을 축하해 주는 일이 아무 악의 없이도 그 사람을 망가뜨리는 바로 그것을 부추길 수 있는 이유도 설명해 줍니다.
영양결핍이 뇌에 하는 일
확고하게 확립된 사실이 하나 있습니다. 오래 지속된 영양결핍은 이 질환 탓으로 여겨지는 증상의 일부를 그 자체로 만들어 냅니다. 음식에 대한 집착, 식사의 의례화, 과민함, 사회적 위축, 집중력 저하, 가라앉은 기분입니다. 이는 이미 1940년대에, 섭식 문제의 병력이 없는 건강한 자원자들을 실험적 환경에서 오랜 제한 상태에 두었을 때 관찰되었습니다.
이 사실은 해석을 바꿉니다. 성격이나 고집, 도움에 대한 거부처럼 보이는 것의 상당 부분은 결핍의 원인이 아니라 결과입니다. 영양 회복이 먼저 오는 이유도 그것이며, 결핍 상태의 뇌에는 심리치료가 붙잡을 자리가 거의 없습니다.
게다가 오랜 제한 뒤에 다시 먹기 시작하는 일에는 고유한 의학적 위험이 따릅니다. 집에서 즉흥적으로 할 일이 아니라 의료팀의 관찰 아래 진행됩니다.
가장 흔한 혼동
ARFID(회피적 제한적 음식섭취장애)에도 때로는 심한 제한이 있지만, 체중이나 체형에 대한 집착은 없습니다. 이유는 감각적인 것이거나, 질식에 대한 공포와 연결되거나, 음식에 대한 관심이 없는 것입니다. 신경다양인에게서 자주 기술됩니다. 진단이 다르면 지원도 다릅니다.
신경성 폭식증은 폭식 삽화와 보상 행동을 함께 보이며, 체중은 대개 뚜렷하게 낮지 않습니다. 그러므로 구분선은 ‘누가 토하느냐’가 아닙니다. 제거 행동은 신경성 식욕부진증의 한 형태에도 존재합니다. 한편 오소렉시아는 논의되고 있지만 인정된 진단은 아닙니다.
분명하게 물리쳐야 할 두 가지 통념이 남습니다. 이것은 선택이 아니며, 결심으로 멈추는 사람은 없습니다. 그리고 부유한 집안의 청소년 여성에게만 있는 것도 아닙니다. 그런 이미지는 거기에 들어맞지 않는 모든 사람의 치료 접근을 좁힙니다.
치료, 경과, 그리고 아직 모르는 것
치료는 여러 전문직이 함께합니다. 의학적 관찰, 영양 지원, 심리치료입니다. 청소년에서는 가족을 치료의 자원으로 참여시키는 접근이 가장 탄탄한 근거를 가지고 있습니다. 성인에서는 구조화된 접근이 여럿 있으나 근거 수준은 더 낮고 뚜렷하게 앞서는 것은 없습니다. 이 질환의 핵심에 효과를 입증한 약물은 없습니다. 동반된 불안이나 우울에 대해 처방되는 약이 있지만 그것은 다른 목표입니다.
신경성 식욕부진증은 신체 합병증과 자살 위험 때문에 사망률이 가장 높은 정신질환에 속합니다. 겁을 주려고 하는 말이 아닙니다. 본인이 괜찮다고 느낄 때에도 의학적 추적이 필요한 이유이기 때문입니다.
동반 질환은 흔합니다. 불안, 강박 증상, 우울입니다. 특히 여성에서 기술되는 자폐와의 겹침은 활발히 연구되고 있으며 그 규모는 여전히 논쟁 중입니다. 치료해야 할 필요를 바꾸지는 않지만, 알맞은 지원의 모습은 바꿀 수 있습니다. 음식의 감각적 측면, 예측 가능성에 대한 필요, 문자 그대로의 소통입니다.
끝으로 경과는 크게 다릅니다. 어떤 사람에게는 한 번의 삽화로 끝나고, 어떤 사람에게는 오르내리는 경과가 되며, 소수에게는 오래 지속되는 형태가 됩니다. 이른 시기의 치료 접근은 더 나은 결과와 연관되며, 개인의 예후는 진단만으로 읽히지 않습니다.
... 그리고 연애
식사는 눈에 보이는 자리이고, 커플이 굳어지는 곳도 대개 거기입니다. 파트너에게 가장 도움이 되는 것은 우선 삼가는 일입니다. 양에 대해서도, 몸에 대해서도(칭찬도 포함됩니다), 음식 선택에 대해서도 말을 얹지 않는 것입니다. 쓸모 있는 질문은 ‘충분히 먹었어?’가 아니라 ‘이 식사를 어떻게 하면 더 수월하게 만들 수 있을까?’입니다. 메뉴를 미리 알아 두거나 누가 요리할지 정해 두는 일이 어떤 설득보다 무게가 있습니다.
반대로 음식을 감시하거나 협상하면 파트너는 감독자의 자리에 놓이고, 그것은 어떤 전문적 치료도 대신하지 못하며 갈등을 관계 자체로 옮겨 놓습니다.
몸도 구체적으로 관여합니다. 영양결핍은 피로하게 하고 성적 욕구를 떨어뜨리며 벗은 몸을 불편하게 만들 수 있습니다. 그것은 상대에게 보내는 메시지가 아닙니다.
진단명은 사랑할 수 있는 능력도, 관계가 이어질 수 있는 기간도 예측하지 않습니다. 언제 이야기할지에 대해서는 어떤 규칙도 없습니다. 많은 사람이 함께하는 식사와의 관계처럼 구체적인 필요를 먼저 말하고, 이야기 전체는 신뢰가 자리 잡았을 때로 미룹니다. 존중받기 위해 모든 것을 말해야 하는 것은 아닙니다.
끝으로 치료는 본인과 전문가들의 영역으로 남습니다. 파트너는 곁에서 함께할 수 있지만 치료가 될 수는 없으며, 재발은 배신도 아니고 두 사람의 실패도 아닙니다.