很少有哪個精神醫學標籤背負這麼多弦外之音。做作型人格障礙(又譯表演型人格障礙)描述的是一種持久的尋求關注方式,伴隨強烈、外顯、而且很快換調子的情緒表達。它並不說明所感受到的東西是否真誠,它既不預示不忠也不預示膚淺,而且它是催生它的那本手冊裡最受批評的類別之一。
這個診斷涵蓋什麼
人格障礙描述的不是一段發作,而是一種持久的運作方式:一種感受、看待自己與建立關係的方式,它在不同情境中反覆出現,自青春期末期或成年早期就已定型,並且與真實的痛苦或真實的困難相連。因此,一種外向的性情,或者一段占據了很多空間的時期,都不足以構成它。
在DSM-5中,做作型人格屬於B群,也就是被描述為情緒化且波動的那一群,與邊緣型、自戀型和反社會型人格並列。所列出的特徵圍繞幾條軸線:不處在關注中心時會不自在,情緒表達強烈卻移動得很快,借助外表吸引目光,言語富於畫面感卻缺少細節,明顯的易受暗示性,以及被體驗得比實際更親密的關係。需要同時具備若干條,絕不能只憑一條,而且它們必須讓當事人付出某種代價。
在一般人口中的出現頻率估計偏低,並且隨所用的調查工具不同而差距明顯。
它是怎麼表現出來的
在日常生活裡,這不是一場演員的表演,而多半是對他人回應的極度敏感。一道移開的目光,一則沒有回覆的訊息,一場沒有人把話頭遞回來的群組對話:這些微小的訊號分量很重,並且很快被讀成不感興趣。
情緒表達鮮明,隔著距離也讀得出來,但它移動得很快,這讓身邊的人有一種佈景在幕後被換掉的感覺。易受暗示性朝同一個方向作用:看法和熱情會染上對面那個人的顏色,尤其當對方令人印象深刻時。
至於親密,常常被過早地估計:一次熱絡的相遇被體驗成深厚友誼的開始,而對方還停留在禮貌的層面。這種落差最後要用失望來償付,而其中並沒有任何算計。
一個受爭議的類別,以及歇斯底里這個詞的陰影
這個類別源自舊有的歇斯底里概念,這個詞由希臘語中指子宮的詞構成,長期被用來把那些被認為過於情緒化的女性歸類安置。美國的手冊在1980年把「歇斯底里型人格」改名為「做作型」,但改名並沒有抹去隨之而來的那種篩選。
後果有據可查:在臨床實務中,這個診斷被下給女性的次數遠遠更多,而採用結構式會談的一般人口調查卻發現兩性之間的比率接近得多。也就是說,這一差距的一部分來自投向女性病人的目光,而不是來自她們所經歷的事情。
批評還走得更遠。世界衛生組織的分類ICD-11取消了各自獨立的人格類型,改為按嚴重程度和特質來評估:做作型人格在其中不再作為一個類別存在。DSM-5附錄中提出的替代模型也沒有保留它。這意味著有一部分臨床工作者認為這個標籤界線不清,用處不大。
黏在這個標籤上的三種成見
**表達得強烈,並不等於感受得虛假。**表達的強度和所感受之物的真誠,是兩個不同的向度:一個人可以既非常外顯,又完全真誠。讓身邊的人困惑的是調子轉換的速度,而不是依附是否真實。
**這個診斷既不預示不忠,也不預示操控。**尋求他人的目光,不等於設法欺騙他人。把吸引力和兩面性自動連結起來,是一種道德偏見,而不是臨床準則:它把任何一個溫暖的舉動都變成可疑的策略。
**「膚淺」描述的是一種形式,而不是一種深度。**富於畫面感卻缺少細節的言語,說明的是敘事風格,而不是一個人所建立的關係的價值,也不是智力。
模糊的邊界、評估與支持
核心的困難就在這裡:它的輪廓很難與邊緣型人格區分開,後者更突出的是自我形象的不穩定、被拋棄的恐懼和自傷行為;也很難與自戀型人格區分開,後者所尋求的關注指向的是對某種優越性的讚嘆,而不是關係本身。重疊之大,以至於多個診斷常常被同時給出。
在下結論之前,還有別的解釋值得排除:一段輕躁期,它是發作性的而非持久的;與ADHD相關的運作方式;創傷的影響;或者僅僅是與評估者不同的關於情緒表達的文化與家庭規範。認真的評估依託於長期的生命史,不會在一次門診裡就有結論。
目前沒有針對這一障礙本身的藥物。支持建立在心理治療之上:對缺少回應的耐受、情緒調節、對關係的解讀。針對這一診斷的專門研究仍然很少,把這一點說出來比掩蓋它更誠實。如果痛苦變得強烈,心理衛生專業人員是合適的求助對象。
... 與愛情生活
考驗一段關係的,幾乎從來不是那些看上去戲劇化的部分,而是對訊號的需要,以及訊號缺席時所產生的東西。一段長久的沉默不會被體驗為沉默:它被讀作退出。
由此得出最有用、也最反直覺的一條參照,對伴侶而言尤其如此:可預期比強烈更能讓人安定。出門時的一則訊息,事先說好的回來時間,把依附說出口而不是當作理所當然。為了降溫而退開,通常會帶來相反的效果。這不是要給出無限的關注,而是要讓已經給出的關注變得可讀。
這個標籤既不預示一個人的忠誠,也不預示他長久去愛的能力。兩個帶著同一個診斷的人,想要的並不是同一樣東西。
至於怎麼談起它,描述自己的真實經歷往往比說出那個詞更有效,因為那個詞一出口就帶著分量:我需要很多回應,我把事情表達得很強烈,長時間的沉默會讓我很快想到被拒絕。早點說出來,可以避免它被理解成一場精心計算的戲。而這個問題也值得反過來問一遍:對方自己,更希望別人怎樣跟他說話。