很少有哪个精神医学标签背负这么多弦外之音。表演型人格障碍描述的是一种持久的寻求关注的方式,伴随强烈、外显、而且很快换调子的情绪表达。它并不说明所感受到的东西是否真诚,它既不预示不忠也不预示浅薄,而且它是催生它的那本手册里最受批评的类别之一。
这个诊断涵盖什么
人格障碍描述的不是一段发作,而是一种持久的运作方式:一种感受、看待自己和建立关系的方式,它在不同情境中反复出现,自青春期末期或成年早期就已定型,并且与真实的痛苦或真实的困难相连。因此,一种外向的性情,或者一段占据了很多空间的时期,都不足以构成它。
在DSM-5中,表演型人格属于B组,即被描述为情绪化且波动的那一组,与边缘型、自恋型和反社会型人格并列。所列出的特征围绕几条轴线:不处在关注中心时会不自在,情绪表达强烈却移动得很快,借助外表吸引目光,言语富于画面感却缺少细节,明显的易受暗示性,以及被体验得比实际更亲密的关系。需要同时具备若干条,绝不能只凭一条,而且它们必须让当事人付出某种代价。
在一般人群中的出现频率估计偏低,并且随所用的调查工具不同而差距明显。
它是怎么表现出来的
在日常生活里,这不是一场演员的表演,而多半是对他人反馈的极度敏感。一道移开的目光,一条没有回复的消息,一场没有人把话头递回来的群聊:这些微小的信号分量很重,并且很快被读成不感兴趣。
情绪表达鲜明,隔着距离也读得出来,但它移动得很快,这让身边的人有一种布景在幕后被换掉的感觉。易受暗示性朝同一个方向起作用:看法和热情会染上对面那个人的颜色,尤其当对方令人印象深刻时。
至于亲密,常常被过早地估计:一次热络的相遇被体验成深厚友谊的开始,而对方还停留在礼貌的层面。这种落差最后要用失望来偿付,而其中并没有任何算计。
一个受争议的类别,以及癔症这个词的阴影
这个类别源自旧有的癔症概念,这个词由希腊语中指子宫的词构成,长期被用来把那些被认为过于情绪化的女性归类安置。美国的手册在1980年把"癔症型人格"改名为"表演型",但改名并没有抹去随之而来的那种筛选。
后果有据可查:在临床实践中,这个诊断被下给女性的次数远远更多,而采用结构化访谈的一般人群调查却发现两性之间的比率接近得多。也就是说,这一差距的一部分来自投向女性患者的目光,而不是来自她们所经历的事情。
批评还走得更远。世界卫生组织的分类ICD-11取消了各自独立的人格类型,改为按严重程度和特质来评估:表演型人格在其中不再作为一个类别存在。DSM-5附录中提出的替代模型也没有保留它。这意味着有一部分临床工作者认为这个标签界限不清,用处不大。
粘在这个标签上的三种成见
**表达得强烈,并不等于感受得虚假。**表达的强度和所感受之物的真诚,是两个不同的维度:一个人可以既非常外显,又完全真诚。让身边的人困惑的是调子转换的速度,而不是依恋是否真实。
**这个诊断既不预示不忠,也不预示操纵。**寻求他人的目光,不等于设法欺骗他人。把吸引力和两面性自动联系起来,是一种道德偏见,而不是临床标准:它把任何一个温暖的举动都变成可疑的策略。
**"浅"描述的是一种形式,而不是一种深度。**富于画面感却缺少细节的言语,说明的是叙述风格,而不是一个人所建立的关系的价值,也不是智力。
模糊的边界、评估与支持
核心的困难就在这里:它的轮廓很难与边缘型人格区分开,后者更突出的是自我形象的不稳定、被抛弃的恐惧和自伤行为;也很难与自恋型人格区分开,后者所寻求的关注指向的是对某种优越性的赞叹,而不是关系本身。重叠之大,以至于多个诊断常常被同时给出。
在下结论之前,还有别的解释值得排除:一段轻躁狂时期,它是发作性的而非持久的;与ADHD相关的运作方式;创伤的影响;或者仅仅是与评估者不同的关于情绪表达的文化与家庭规范。认真的评估依托于长期的生活史,不会在一次会诊里就有结论。
目前没有针对这一障碍本身的药物。支持建立在心理治疗之上:对缺少回应的耐受、情绪调节、对关系的解读。针对这一诊断的专门研究仍然很少,把这一点说出来比掩盖它更诚实。如果痛苦变得强烈,精神卫生专业人员是合适的求助对象。
... 与恋爱生活
考验一段关系的,几乎从来不是那些看上去戏剧化的部分,而是对信号的需要,以及信号缺席时所产生的东西。一段长久的沉默不会被体验为沉默:它被读作退出。
由此得出最有用、也最反直觉的一条参照,对伴侣而言尤其如此:可预期比强烈更能让人安定。出门时的一条消息,事先说好的回来时间,把依恋说出口而不是当作理所当然。为了降温而退开,通常会带来相反的效果。这不是要给出无限的关注,而是要让已经给出的关注变得可读。
这个标签既不预示一个人的忠诚,也不预示他长久去爱的能力。两个带着同一个诊断的人,想要的并不是同一样东西。
至于怎么谈起它,描述自己的真实经历往往比说出那个词更有效,因为那个词一出口就带着分量:我需要很多回应,我把事情表达得很强烈,长时间的沉默会让我很快想到被拒绝。早点说出来,可以避免它被理解成一场精心计算的戏。而这个问题也值得反过来问一遍:对方自己,更希望别人怎样跟他说话。