これほど語られながら、これほど誤解されている疾患はほとんどありません。神経性やせ症は、摂取の制限、体重が増えることへの強い恐怖、そして自分の体の感じ方の歪みが互いを強め合う摂食障害です。行きすぎたダイエットではなく、見栄の問題でもなく、その人の体型から見て取れるものでもありません。深刻で、治療できる状態であり、その経過は人によって異なります。
診断が指しているもの
診断は、同時に存在する三つの軸に基づきます。年齢、性別、発達の経過に照らして著しく低い体重に至る摂取の制限、体重が増えることへの強い恐怖、あるいはその体重増加を持続的に妨げる行動、そして自己評価がほとんど体重と体型だけで決まってしまう身体像の障害であり、そこには事態の深刻さを認めにくいという特徴が伴うことが多くあります。
近年の分類は、無月経という要件と、数値による単一の体重基準を手放しました。これは表面的な変更ではありません。男性にも、月経が続いている人にも診断が可能になるからです。
二つの病型が記載されています。摂食制限型と、過食や排出行動を伴う型です。同じ人が一方から他方へ移ることもあります。病型はある時期を表すものであって、その人の性格を表すものではありません。
用語そのものが誤解を招きます。医学では「食欲不振」は食欲が失われることを意味しますが、ここでは少なくとも初期には空腹がはっきりと存在していることが多く、それと闘っているのです。
体には表れないこと
心理面と行動面の基準がすべてそろい、体重の減少が大きく急速だったのに、体重は平均かそれ以上にとどまる場合があります。これが非定型神経性やせ症で、他の特定される食行動症に分類されます。「非定型」という語が指すのは体重であって、重症度ではありません。身体合併症も苦痛も同じ程度になりえます。
その帰結は具体的です。期待される像に合わない人たち、つまり男性、年齢の高い成人、体格の大きい人は、診断が遅れ、専門の支援につながるのも遅くなります。記録されたこの死角は、体重が減ったことを褒めることが、まったく悪気なく、その人を損なっているまさにそのものを後押ししてしまう理由も説明します。
低栄養が脳にもたらすもの
確かに認められている点があります。長期にわたる低栄養は、この疾患のせいだとされる症状の一部をそれ自体で生み出します。食べ物へのとらわれ、食事の儀式化、いらだち、社会的なひきこもり、集中力の低下、落ち込んだ気分です。これは1940年代にすでに、摂食の問題の既往がない健康な志願者を、実験的な枠組みで長期の制限下に置いたときに観察されました。
この事実は見え方を変えます。性格や頑固さ、援助の拒否のように見えるものの多くは、不足の原因ではなく結果です。栄養の回復が最初に来るのもそのためで、不足した状態の脳に心理療法はほとんど働きかけられません。
しかも長期の制限のあとに食事を再開することには、固有の医学的リスクがあります。自宅で見よう見まねで行うものではなく、医療チームの管理のもとで進められます。
よくある混同
ARFID（回避・制限性食物摂取症）にも制限があり、ときに重度ですが、体重や体型へのとらわれはありません。理由は感覚的なもの、窒息への恐怖に結びつくもの、あるいは食べ物への関心の乏しさです。神経発達が多様な人たちにしばしば記載されます。診断が違えば、支援も違います。
神経性過食症は、過食のエピソードと代償行動を組み合わせ、体重は一般に著しく低くはありません。ですから境界線は「誰が吐くか」ではありません。排出行動は神経性やせ症の一つの病型にも見られます。一方オルトレキシアは議論されていますが、認められた診断ではありません。
はっきりと退けるべき二つの思い込みが残っています。これは選択ではなく、決意によってやめられる人はいません。そして裕福な家庭の思春期の女子に限られたものでもありません。この像は、そこに当てはまらないすべての人の医療へのアクセスを狭めます。
治療、経過、そしてまだ分かっていないこと
治療は多職種で行われます。身体面の管理、栄養面の支援、心理療法です。思春期では、家族を治療の資源として関与させる方法にもっとも確かなデータがあります。成人では構造化された方法がいくつかあり、証拠の水準はより控えめで、明らかに優れたものはありません。この疾患の中核に効果を示した薬はありません。併存する不安や抑うつに対して処方される薬はありますが、それは別の目的です。
神経性やせ症は、身体合併症と自殺の危険のために、死亡率がもっとも高い精神疾患の一つです。怖がらせるために言うのではありません。本人が調子よく感じているときでも医学的な経過観察が必要になる理由だからです。
併存はよく見られます。不安、強迫症状、抑うつです。とくに女性で記載される自閉スペクトラムとの重なりは、活発に研究されており、その大きさはなお議論されています。治療の必要性は変わりませんが、適した支援の形は変わりえます。食べ物の感覚的な側面、見通しへの必要、言葉どおりのやりとりです。
最後に、経過は大きく異なります。一度きりのエピソードで終わる人もいれば、揺れ動く経過をたどる人もおり、少数の人では長く続く形になります。早い時期に治療につながることはより良い転帰と関連しており、個人の予後が診断だけから読み取れることはありません。
... と恋愛
食事は目に見える場所であり、カップルがこわばるのはたいていそこです。パートナーにとってまず助けになるのは、控えることです。量にも、体にも（ほめ言葉も含みます）、食べ物の選び方にも、口を出さないことです。役に立つ問いは「ちゃんと食べた？」ではなく「この食事をどうすれば楽にできる？」です。献立を前もって知っておくことや、誰が作るかを決めておくことは、どんな説得よりも重みがあります。
逆に食事を見張ったり交渉したりすると、パートナーは監視役に置かれ、それは専門的な治療の代わりにはならず、対立を関係そのものへ移してしまいます。
体も具体的に関わります。低栄養は疲れをもたらし、性的な欲求を下げ、裸でいることを心地よくなくすることがあります。それは相手に向けられたメッセージではありません。
診断名は、愛する力も、関係が続きうる長さも予測しません。いつ話すかについては、決まりはありません。多くの人は、まず一緒の食事との関わり方のような具体的な必要を伝え、話の全体は信頼ができてからにすることを選びます。尊重されるためにすべてを話す義務はありません。
最後に、治療は本人と専門家の領域にとどまります。パートナーは寄り添えますが、治療そのものにはなれません。再発は裏切りでも、二人の失敗でもありません。